[臨床醫(yī)學(xué)]重癥急性胰腺炎診治進(jìn)展(編輯修改稿)
2024-11-12 17:17 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 SAP治療 一、液體復(fù)蘇 補(bǔ)液時(shí)注意以下問(wèn)題 1. 早期液體需求量大 ：病情越重，液體缺失越多，補(bǔ)液量越大。 2. 晶體與膠體 的補(bǔ)充：避免使用過(guò)多的晶體，以免加重組織、肺、腸道的水腫 及腹腔壓， 應(yīng)以膠體為主 ，提高膠體滲透壓，并加用小劑量的激素，以控制毛細(xì)血管滲漏，減輕滲出。 3. 液體復(fù)蘇 目標(biāo)的把握 ： ? 患者多存在腹腔高壓， CVP和 PAWP結(jié)果偏高，只根據(jù)這些指標(biāo)補(bǔ)液勢(shì)必造成失誤。 ? 最好選擇心臟 每搏輸出量 和 左心室舒張末期容積 等指標(biāo)， 同時(shí)結(jié)合臨床 表現(xiàn) (腹腔內(nèi)壓、尿量、神志等 )綜合判斷，比單純依靠 CVP和 PAWP等指標(biāo)更可靠。 SAP治療 二、營(yíng)養(yǎng)支持 ? 營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo) 是盡可能補(bǔ)充代謝的需要而又不刺激胰腺的分泌功能和自身消化。 ? 如果可能，對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，應(yīng) 推薦選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ EN）而不是 TPN。 通常于患者入院 34天后評(píng)估。 2021年美國(guó)急性胰腺炎診治指南 ? 國(guó)內(nèi) 普遍的做法 ：各階段采取不同的營(yíng)養(yǎng)方式和能量供給 . SAP治療 二、營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則 ? 開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的條件 ：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；無(wú)腹腔高壓；腸道已恢復(fù)排氣、排便；無(wú)明顯消化道出血。 ? 營(yíng)養(yǎng)液 需加熱到 36~38℃ ，用營(yíng)養(yǎng)泵緩慢勻速輸入，開(kāi)始時(shí)速度和濃度要低，以后逐漸增加。 ? 必須通過(guò) 強(qiáng)化胰島素治療 嚴(yán)格控制血糖，最好在 10 mmol/L以下； ? 當(dāng) 甘油三酯 在 12mmol/L以下時(shí)，給予脂肪安全，但最好降至 mmol/L以下時(shí)給予。 ? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，如果出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹瀉等 并發(fā)癥 ，應(yīng)減慢營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度和 (或 )降低營(yíng)養(yǎng)液的濃度。 SAP治療 二、營(yíng)養(yǎng)支持 ? 早期（急性反應(yīng)期，第一階段）： 高代謝、高分解。 營(yíng)養(yǎng)重點(diǎn)： 處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥、維持水、 電和酸堿平衡。 方 式： TPN為主，一般 7~10天。 營(yíng)養(yǎng)供給 ：過(guò)多加重臟器負(fù)擔(dān)，過(guò)少造成機(jī)體額外的分解。 熱量： 20 Kcal/， 氮： 02~024g/kgd， 脂肪：總熱量的 30%~50% SAP治療 二、營(yíng)養(yǎng)支持 ? 感染期（第二階段 )：依然存在嚴(yán)重的高代謝、高分解；持續(xù) 負(fù)氮平衡，脂肪肌肉嚴(yán)重消耗，嚴(yán)重低蛋白血癥。 方 式 ： PN+EN階段， 腸內(nèi)為主 ，持續(xù) 2~3周時(shí)間。 TPN過(guò)渡到 EN的時(shí)間不應(yīng)少于 1周。 營(yíng)養(yǎng)供給 ：熱量： 25～ 30Kcal/， 氮： 02~024g/kgd， 糖脂比 5： 5 SAP治療 二、營(yíng)養(yǎng)支持 ? 殘余感染期（第三階段）： 方 式 ： TEN階段，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食階段。 營(yíng)養(yǎng)供給 ：熱量： 30～ 35 Kcal/， 氮： 024~048g/kgd， 糖脂比 6： 4。 SAP治療 二、營(yíng)養(yǎng)支持 免疫營(yíng)養(yǎng) ? 目前認(rèn)為，免疫營(yíng)養(yǎng)減少促炎因子，增加免疫球蛋白 IgG 和 IgM ，減少感染機(jī)會(huì)，縮短住院時(shí)間。 ? 免疫營(yíng)養(yǎng)素主要包括谷胺酰胺、精胺酸、 ω3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維等。 SAP治療 二、營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持爭(zhēng)議 還是 腸內(nèi)好？ ? 傳統(tǒng)的觀(guān)點(diǎn) 認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)刺激胰腺的外分泌，加重胰腺的自身消化，加重病情。但 越來(lái)越多 的證據(jù)表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì) SAP患者是可行和有益的， 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng) 。 ? 腸內(nèi)優(yōu)點(diǎn) ：保持腸道功能正常， 預(yù)防細(xì)菌定植和移位，內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成更有效；減輕炎癥反應(yīng)，可防止臟器衰竭。更少的感染并發(fā)癥、便宜、安全。 ? 腸外的缺點(diǎn) ：腸道完整性破壞、腸粘膜功能喪失，免疫功能下降，菌群移位；導(dǎo)管感染明顯增加、高脂高糖血癥、加重 SIRS和膿毒癥、器管衰竭，增加外科機(jī)會(huì)和死亡率。 SAP治療
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