中國急性胰腺炎多學(xué)科診治(mdt)共識(20xx)的解讀(編輯修改稿)
2025-01-31 03:54 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 常見病因依次為膽源性、高脂血癥性和酒精性。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (ERCP)相關(guān) AP需要引起重視。 ? 1．膽源性胰腺炎：磁共振膽胰管顯影 (MRCP)有助于判斷膽總管或膽囊結(jié)石，超聲內(nèi)鏡 (EUS)對于膽源性胰腺炎有較高的診斷價(jià)值，有助于發(fā)現(xiàn)膽總管泥沙樣結(jié)石。 合并有急性膽管炎的 AP患者應(yīng)在入院 24～ 72 h內(nèi)行 ERCP治療 。膽源性 MAP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防 AP復(fù)發(fā)。膽源性 MSAP或 SAP患者，為預(yù)防感染，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)至炎癥緩解、液體積聚消退或穩(wěn)定后實(shí)施。 ? 2．酒精性胰腺炎：建議補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，包括靜脈補(bǔ)充復(fù)合維生素 B、葉酸等。 勸患者戒酒，并給予健康指導(dǎo)。研究表明，醫(yī)務(wù)人員干預(yù)會顯著降低 2年內(nèi)酒精誘發(fā)的胰腺炎復(fù)發(fā)率。 ? 3．高脂血癥性胰腺炎：甘油三酯的代謝產(chǎn)物會加重炎癥反應(yīng)，因此需要盡快將甘油三酯降至 mmol/L以下。 大部分輕度高脂血癥可以通過禁食和限制靜脈脂肪乳劑的使用來糾正。對于重度高脂血癥可用低分子肝素 5 000 U每日 1次或每 12小時(shí)皮下注射 1次，增加脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解；必要時(shí)可采用血脂吸附和血漿置換療法，可迅速有效降低血漿甘油三酯濃度。 ? 4． ERCP術(shù)后胰腺炎 (PEP)：我國 PEP發(fā)生率約為 %，但 90%以上的PEP屬于輕中度。在高?；颊弋?dāng)中，使用胰管支架、術(shù)前 /術(shù)后給予非甾體抗炎藥 (NSAID)栓劑納肛可以預(yù)防 PEP。近期我國一項(xiàng)大樣本量多中心隨機(jī)對照試驗(yàn) (RCT)證實(shí)生長抑素也有明確的預(yù)防作用。而頭孢他啶、加貝酯、烏司他丁、糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑、別嘌呤醇等藥物的預(yù)防效果不明確。 ? MDT建議：膽源性胰腺炎需要膽道引流時(shí)，部分患者可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流、 ERCP或外科手術(shù)，膽囊切除術(shù)的實(shí)施需要建立通暢的外科會診制度，避免患者在恢復(fù)期等待膽囊手術(shù)期間 AP復(fù)發(fā)。 三、 MSAP的分期治療 ? MSAP可伴有 SIRS、感染等全身并發(fā)癥，亦可表現(xiàn)為急性液體積聚、假性囊腫、胸腹水、胃流出道梗阻等局部并發(fā)癥。因此， MSAP的治療重點(diǎn)是有效控制炎癥反應(yīng)、防治并發(fā)癥。 MSAP病程較長，可分為急性期和恢復(fù)期兩期。 MSAP急性期治療 ? (一 ) MSAP發(fā)病至 1周左右，此期以 SIRS為主要表現(xiàn)。治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、對抗炎癥反應(yīng)，另需密切注意 MSAP向 SAP演變的跡象。除采用 MAP的基礎(chǔ)治療措施之外，還建議以下措施。 ? 1．維持水和電解質(zhì)平衡： MSAP液體治療除補(bǔ)充生理需要量外，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充因胰周滲出丟失的液體。 需要注意補(bǔ)液的速度和劑量 ，過快、過量輸注晶體液容易導(dǎo)致急性肺間質(zhì)水腫甚至 ARDS。補(bǔ)充電解質(zhì)以糾正低血鈣和低血鉀，可用 10%葡萄糖酸鈣 10 ml靜脈推注補(bǔ)鈣。需建立補(bǔ)液通道，記錄 24 h尿量和出入量變化。 ? 2．針對 SIRS的治療： SIRS持續(xù)存在將會增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 烏司他丁具有對抗 SIRS作用，減少促炎介質(zhì)釋放，提高抑炎介質(zhì)水平，避免瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)。發(fā)生 SIRS時(shí)推薦早期應(yīng)用大劑量烏司他丁 (60～ 90萬 U/d)靜脈滴注。條件允許時(shí)也可采用血液濾過措施，能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，但需注意靜脈導(dǎo)管相關(guān)血源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。中藥復(fù)方制劑 (如清胰湯、大柴胡湯、柴芍承氣湯等 )和芒硝外 敷被臨床實(shí)踐證明有效，可通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。 ? 3．營養(yǎng)支持： MSAP患者建議盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)對于維護(hù)重癥患者的腸道功能、預(yù)防感染等并發(fā)癥有重要作用。腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)需要 及早實(shí)施 (入院 3～ 5 d內(nèi) )，最晚不超過 1周， 目前國際指南認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng) (48 h內(nèi) )和后期腸內(nèi)營養(yǎng)的效果近似。 ? 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑建議通過內(nèi)鏡引導(dǎo)或 X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管，但近期也有經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)的療效和安全性類似的報(bào)道，因部分患者存在胃流出道梗阻的情況，因此鼻空腸管仍為首選途徑。腸內(nèi)營養(yǎng)的能量需求可采用初始 20～ 25 kcalkg – 1d – 1(1 kcal＝ kJ)，逐漸過渡到 30～ 35 kcalkg – 1d – 1。腸內(nèi)營養(yǎng)劑型可先采用短肽類制劑，再過渡到整蛋白類制劑，可根據(jù)患者血脂、血糖的情況調(diào)整劑型。腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施時(shí)間需要根據(jù)胰周積液的范圍和包裹情況來定，通常 2～ 3周甚至更久。 ? MDT建議： MSAP急性期治療是以對抗炎癥反應(yīng)為主的基礎(chǔ)治療，需要適時(shí)采取多學(xué)科干預(yù)措施，如補(bǔ)液管理可能需要 ICU醫(yī)師的指導(dǎo)，中醫(yī)藥的使用可有效緩解胰腺炎癥，營養(yǎng)支持可在營養(yǎng)?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下完成。 MSAP恢復(fù)期治療 ? (二 ) MSAP發(fā)病 2周以后進(jìn)入恢復(fù)期，以胰周液體或壞死物積聚為主要表現(xiàn) (多為無菌性 )，也可能合并感染。治療的重
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