中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治(mdt)共識(shí)(20xx)的解讀-資料下載頁(yè)
2025-01-04 03:54本頁(yè)面
【正文】 Hg(1 mmHg＝ kPa)，心率 120次 /min，血乳酸顯著下降，尿量 1 mlkg – 1h – 1， HCT下降到 30%～ 35%(滿足 2項(xiàng)以上 )。 SIRS消失也是液體復(fù)蘇成功的標(biāo)志之一。當(dāng)判斷患者液體復(fù)蘇過(guò)量或組織間隙水腫時(shí)，可以提高膠體液輸注比例，加用利尿劑以減輕組織和肺水腫。必要時(shí)可應(yīng)用血管活性藥物，去甲腎上腺素和多巴胺。 ? (二 )呼吸功能支持 SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)可給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在 95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。當(dāng)進(jìn)展至 ARDS時(shí)，可予以有創(chuàng)機(jī)械通氣。 當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)盡早脫機(jī)，避免出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。 ? (三 )腎功能支持持續(xù)性腎臟替代療法 (CRRT)的指征是 SAP伴急性腎功能衰竭，或經(jīng)積極液體復(fù)蘇后、持續(xù) 12 h以上尿量 ≤ mlkg – 1h – 1?？筛鶕?jù)病情選用合適的血液凈化方式。 ? (四 )腹腔高壓 /腹腔間隔室綜合征 (IAH/ACS)處理 IAH/ACS是 AP的常見(jiàn)并發(fā)癥。IAH定義為持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的腹腔內(nèi)壓力升高 12 mmHg； ACS是指持續(xù)性腹腔內(nèi)壓力 20 mmHg(伴或不伴腹主動(dòng)脈灌注壓 60 mmHg)，與新發(fā)臟器功能衰竭相關(guān)。 IAH可分為 4級(jí)： Ⅰ 級(jí) (腹腔內(nèi)壓力 12～ 15 mmHg)、 Ⅱ 級(jí) (腹腔內(nèi)壓力16～ 20 mmHg)、 Ⅲ 級(jí) (腹腔內(nèi)壓力 21～ 25 mmHg)、 Ⅳ 級(jí) (腹腔內(nèi)壓力 25 mmHg)。包括下述 3種處理方法。 ? 1． ICU處理：密切監(jiān)測(cè)腹腔壓、腹腔灌注壓 (平均動(dòng)脈壓 – 腹腔壓 )和器官功能的變化；限制液體輸入，如容量過(guò)負(fù)荷可行血液超濾或利尿；及早應(yīng)用升壓藥物，有利于限制液體和維持腹腔灌注壓；監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣壓力參數(shù)的變化，根據(jù) IAH的變化調(diào)整參數(shù)。 ? 2．非手術(shù)處理：降低空腔臟器容量，包括鼻胃管引流，促進(jìn)胃腸道動(dòng)力，放置肛管減壓，必要時(shí)行內(nèi)鏡減壓；擴(kuò)張腹壁，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以降低腹壁肌肉張力，必要時(shí)行神經(jīng)肌肉阻滯；經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流腹腔積液。 ? 3．手術(shù)處理：當(dāng)存在持續(xù)性腹腔內(nèi)高壓 (25 mmHg)伴有新發(fā)器官功能衰竭，且非手術(shù)減壓措施無(wú)效，經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論后可謹(jǐn)慎行剖腹減壓手術(shù)，術(shù)后宜用補(bǔ)片等人工材料臨時(shí)覆蓋切口，避免造成腸損傷等并發(fā)癥。 ?MDT建議： SAP的救治過(guò)程尤其能體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的作用，建議成立 MDT救治小組，通過(guò)定期組織內(nèi)科、外科和重癥醫(yī)學(xué)科等學(xué)科的會(huì)診討論，力爭(zhēng)提高救治成功率。早期目標(biāo)引導(dǎo)的液體復(fù)蘇是治療的關(guān)鍵措施之一，出現(xiàn) ACS時(shí)需要積極干預(yù)，必要時(shí)外科手術(shù)。 五、后期并發(fā)癥的處理 ? MSAP和 SAP的恢復(fù)期均可發(fā)生胰腺囊腫、感染、出血、消化道瘺等并發(fā)癥，需要消化內(nèi)鏡、放射介入、外科等醫(yī)師的積極干預(yù)。 ? (一 )胰腺假性囊腫由完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于 AP起病 4周后。大多數(shù)胰周液體積聚和壞死物積聚可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無(wú)需干預(yù)。無(wú)菌的假性囊腫及壞死物包裹大多數(shù)可自行吸收， 少數(shù)直徑 6 cm且有壓迫癥狀等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見(jiàn)直徑增大 ，可考慮行微創(chuàng)穿刺引流或外科手術(shù)。 ? (二 )胰周血管并發(fā)癥有 20%的 AP在影像檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)脾靜脈血栓形成，后期可出現(xiàn)胰源性門脈高壓 (左側(cè)門脈高壓 )，導(dǎo)致胃底靜脈曲張，甚至導(dǎo)致消化道出血，可考慮行脾切除術(shù)。炎性假性動(dòng)脈瘤并非罕見(jiàn)，會(huì)在 4%～ 10%的病例中引起嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腹腔或囊腫內(nèi)出血，腹腔血管造影＋動(dòng)脈栓塞是一線治療手段，如造影未明確出血部位或栓塞失敗者可考慮積極手術(shù)止血。 ? (三 )消化道瘺以十二指腸瘺與結(jié)腸瘺最為常見(jiàn)，可能與缺血壞死、胰液滲出或感染侵蝕有關(guān)?；局委熢瓌t為保持消化液引流通暢，十二指腸瘺可經(jīng)空腸行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有較高的自愈率，通常不需要手術(shù)治療?？漳c瘺可行胃腸外營(yíng)養(yǎng)，或經(jīng)跨瘺口的喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，管狀瘺通?？梢宰杂?，唇狀瘺通常需要行腸瘺切除、腸吻合手術(shù)。結(jié)腸瘺腹腔污染嚴(yán)重，通常需要腸造口轉(zhuǎn)流手術(shù)，較少自愈。 ? (四 )胰瘺治療主要以非手術(shù)治療為主，包括禁食、空腸營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素應(yīng)用等措施，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò) 3～ 6個(gè)月的引流可以自愈。經(jīng) ERCP置入胰管支架有一定治療作用，但長(zhǎng)期不閉合或有并發(fā)癥的胰瘺則應(yīng)外科手術(shù)。胰管完全斷裂者可行胰腺部分切除和瘺管空腸吻合術(shù)。 ? MDT建議： AP后期并發(fā)癥的治療以非手術(shù)治療為主，可采取內(nèi)鏡介入、放射介入、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等多種手段治療，但效果欠佳時(shí)需要考慮手術(shù)治療。 ?總之， AP因?yàn)榕R床表現(xiàn)的多樣性和可變性，整個(gè)救治過(guò)程需要急診科、內(nèi)科、外科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像醫(yī)學(xué)科、放射介入科、營(yíng)養(yǎng)科、中醫(yī)科等多學(xué)科醫(yī)師的通力合作，才能充分發(fā)揮 MDT的優(yōu)勢(shì)，最大程度地提高救治成功率。 謝謝 !
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