重癥急性胰腺炎病理生理與治療doc(編輯修改稿)
2025-08-14 15:29 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 以透過血腦屏障進入腦循環(huán)，直接引起腦水腫、出血、壞死以及神經(jīng)細胞的脫髓鞘改變。四、 重癥急性胰腺炎的治療五、 常規(guī)治療(1)液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護治療。由于胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，又由于毛細血管滲漏存在，需要以動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）或肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PWCP）及紅細胞壓積（haematocrit，HCT）,作為指導，進行擴容，并要注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體潴留。應(yīng)注意觀察尿量和腹內(nèi)壓的變化，同時注意維護機體的氧供和內(nèi)臟功能監(jiān)測。(2)胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑制胰腺的分泌。抑制胰腺分泌主要包括①H2受體拮抗劑(雷尼替丁等)和質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑等),可抑制胃液分泌,從而減少胰液分泌及防止應(yīng)激性潰瘍。②生長抑素及其類似物,可明顯抑制胰酶分泌,保護胰腺細胞,抑制溶酶體酶和炎癥介質(zhì)釋放,防止全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生,有效地減少并發(fā)癥、降低病死率。現(xiàn)有研究顯示,生長激素和生長抑素的雙激素聯(lián)合應(yīng)用可多水平阻斷胰腺外分泌。③抑制胰酶活性,烏司他丁屬于一種廣譜酶抑制劑,有穩(wěn)定溶酶體膜、改善微循環(huán)狀態(tài),可清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)的釋放,減少胰腺炎時并發(fā)癥的發(fā)生,對重型胰腺炎有較好的療效。④5FU,被認為是抑制胰酶合成的藥物,但其抑制免疫反應(yīng)的作用會使恢復(fù)時間延長, 所以目前已較少應(yīng)用，如果必須應(yīng)用，時間不宜太長。(3)預(yù)防性抗生素應(yīng)用：胰腺壞死后易繼發(fā)感染,且胰腺感染大多數(shù)是由腸道細菌移位所致,多為包括厭氧菌在內(nèi)的多種細菌所致的混合感染,因此確診為SAP時即應(yīng)選用廣譜、強效且能透過血胰屏障的抗生素,如主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位，應(yīng)采用能通過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、頭孢他啶、碳氫酶烯類及甲硝唑等。另外,由于SAP患者免疫功能低、長期應(yīng)用抗生素及禁食后,腸道黏膜絨毛受損造成腸道內(nèi)細菌移位感染,是并發(fā)真菌感染的重要原因。因此,應(yīng)重視真菌感染的預(yù)防、早期診斷和治療。(4)鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理?？捎璋捕ā⑸捷馆袎A、度冷丁等肌注。(5)可應(yīng)用中藥清胰湯胃管內(nèi)注藥，每日2次，或中藥生大黃15g，胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，每日 2次。中藥皮硝全腹外敷，500g，每日2次。主要起到選擇性腸道去污作用。(6)預(yù)防真菌感染：因氟康唑?qū)^大多數(shù)念珠菌有效,可口服也可靜脈給藥且能通過血腦和血胰屏障,除輕微肝損外,其他毒副作用較少見,可作為經(jīng)驗或預(yù)防性治療首選藥,劑量為200－400mg/ｄ。(7)營養(yǎng)支持：在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，在腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)，一定要采用鼻空腸管輸注法，根據(jù)腸道功能狀況，選用合適的配方、濃度和速度，一定要逐步加量，同時嚴密觀察耐受反應(yīng)。(8)免疫治療：免疫治療能起到緩解炎癥反應(yīng)，阻斷病理過程發(fā)展的作用。特別是雙向免疫調(diào)節(jié)劑既可有效抑制炎癥發(fā)應(yīng)，又能提高免疫力，有助于防治感染?？蓱?yīng)用胸腺肽，如日達仙、基泰等皮下注射。(9)血管活性藥物的使用: 在改善微循環(huán)的病理過程中,突出地存在以缺血為特征的胰腺微循環(huán)障礙,故改善微循環(huán)對有一定治療作用。低分子右旋糖酐可減少血小板凝聚,降低血粘度,同時可提高血漿膠體滲透壓。 (10)預(yù)防性治療腸道衰竭。（見并發(fā)癥的治療）(11)血液凈化技術(shù)治療血液凈化技術(shù)包括血液透析、血漿置換和血液濾過。 血液透析:適用于重癥急性胰腺炎后期,沒有嚴重應(yīng)激反應(yīng)和的腎功能障礙病人。血漿置換:具有降酶、去除炎性介質(zhì)、降低血脂、降低膽紅素和血氨以及增加吞噬細胞的吞噬功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除功能,對于治療高脂血癥引起的重癥急性胰腺炎有良好的效果。血液濾過:主要用于重癥急性胰腺炎早期(起病72小時內(nèi)),作為阻斷過度炎癥反應(yīng)的主要治療措施,以預(yù)防局部和全身病變急劇加重，對于高脂血癥性急性重型胰腺炎，可為主要治療措施之一?；蛘哂糜谥匕Y急性胰腺炎合并急性腎功能障礙的治療，以及重癥急性胰腺炎合并嚴重水電酸堿平衡紊亂的糾治。(12)介入治療：在局麻下股動脈插管,選擇性或超選擇性置管于腹腔動脈、胰十二指腸上動脈、胰背動脈或胰大動脈進行區(qū)域性灌注。非手術(shù)治療對因治療是非手術(shù)治療必須遵循的原則之一。如膽源性胰腺炎務(wù)必及時解除膽道梗阻；高脂血癥胰腺炎必須設(shè)法降低血脂；高鈣性急性胰腺炎大多與甲狀
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