【文章內(nèi)容簡介】 ； ? 鼓勵公眾參與和扶持民間醫(yī)療服務評價和監(jiān)督組織。 改革的目標？ AAA模型 健康 衛(wèi)生服務 公平可及 Accessibility 醫(yī)療保險 Affordability 看病難 看病貴 服務提供 Availability 醫(yī)療服務提供系統(tǒng) 醫(yī)療保障體系 衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的最終目標 風險保護 衛(wèi)生籌資 支付制度 宏觀組織 立法規(guī)制 行為 公平、可及性 質(zhì)量、效率 成 本 健康狀況 公眾的滿意度 最終目標 中間結(jié)果 控制閥門 (World Bank: Flagship Course on Health Sector Reform amp。 Sustainable Financing) 看病貴 看病難 ? 中國走哪條路 — 模式選擇的制約條件 ? 德國 /日本 /韓國 /臺灣模式 ? 英國 /北歐 /香港模式 ? 美國模式（衛(wèi)生體制的 “ 美國病 ” ？ ） ? 新加坡模式 ? 中國模式？？？ ? 中國未來衛(wèi)生體系戰(zhàn)略選擇的約束條件 ? 未來 20年經(jīng)濟社會快速發(fā)展，工業(yè)化、城市化加速，政府職能轉(zhuǎn)變、公共財政建立，衛(wèi)生教育等社會事業(yè)發(fā)展，全面實現(xiàn)小康社會 ? 人口老齡化、疾病模式轉(zhuǎn)變加速、衛(wèi)生服務需要增加、需求多樣化 ? 人均 GDP： 1000?3000美元；中低收入國家； ?居民收入：城市 6280?18000元；農(nóng)村：2253?8000元； ?人口總數(shù)： ?； 7億多勞動力 ?非正規(guī)部門就業(yè) ?老年人口比重： 7%?%； ?社會結(jié)構(gòu)：城市化率： 37%?50%， 居民生活在農(nóng)村； ?城鄉(xiāng)差別、地區(qū)差別、人群差別依然存在 ? 中國未來衛(wèi)生體系的戰(zhàn)略選擇： “ 一二三四五 ” 策略 ? 一個目標：建立惠及全體國民的衛(wèi)生體系，保障每個人獲得基本衛(wèi)生服務，提高全國人民的健康水平 ? 二級服務體系：一層是以公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務為主的初級衛(wèi)生保健體系；一層是解決急危重癥（大病治療）為主的二三級醫(yī)療機構(gòu)體系 ?三層保障制度： ? 一是基本醫(yī)療服務保障制度：通過政府一般稅收籌資、政府直接舉辦醫(yī)療機構(gòu)、利用適宜的醫(yī)療技術(shù)和基本藥品、免費向全體國民提供，解決公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務公平可及問題； ? 二是社會醫(yī)療保險制度：通過立法強制全體勞動者加入，以家庭為單位參保，保費由雇主和雇員分擔，政府可資助弱勢群體加入，以解決大病風險問題（大病保障以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為基礎(chǔ)） ? 三是商業(yè)醫(yī)療保險：創(chuàng)造條件促進商業(yè)醫(yī)療保險公司發(fā)展，公民自愿加入，以滿足多層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務需求。 ?四項實施策略： ?一是加快衛(wèi)生基本法的立法工作，明確衛(wèi)生發(fā)展的目標、公民的健康權(quán)利以及各級政府對公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的責任； ?二是保障衛(wèi)生投入，確定政府法定的衛(wèi)生投入水平、完善問責機制； ?三是完善公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行機制，保證公立機構(gòu)的公益性，保證微觀機構(gòu)的行為與衛(wèi)生發(fā)展總體目標一致； ?四是衛(wèi)生行政管理體制改革，建立統(tǒng)一精簡高效的管理體制，保證衛(wèi)生發(fā)展與改革的總體目標的實現(xiàn) ?五個關(guān)鍵問題： ?PPP：公司伙伴關(guān)系 ?支付制度： FFS、 DRGs、總額預付 ?基本藥品：基本免費藥物（ WHO） ?管制：準入、行為、結(jié)果、信息 ?發(fā)揮中醫(yī)藥作用：簡便效廉、個體郎中 ? （二）醫(yī)療服務改革的路徑選擇：加大政府投入，構(gòu)建全民醫(yī)保體系 ? 應對醫(yī)療服務業(yè)市場失靈的對策 ? 應對之一：干脆取消市場，把醫(yī)療服務業(yè)公立化或者國有化。 ? 應對之二：維持市場運行，但是建立第三方購買者 ? 措施 1籌資：健全醫(yī)療保障體系 ? 措施 2服務遞送：推進醫(yī)療服務機構(gòu)的非營利性 ? 政府主導醫(yī)療保障體系建設(shè)：推進全民醫(yī)保 ? （ 1） 全民醫(yī)保的重要性 ? ① 分擔風險 ? 在健康高和低的人群之間分攤。 ? 在健康人與病患之間分攤。 ? 在民眾健康與患病的不同時段分攤。 ? 因此，看病貴的問題可以大為緩解，因為民眾每月（或每年）繳納一定數(shù)量的醫(yī)保費，遠比在生病時支付高額醫(yī)療費用要便宜。 ? ② 促進社會公平 ?確保不會有任何人因為無力支付而看不起病，乃是和諧社會的一項基本要求。 ?目前，我國尚有大約 20％的民眾因為沒有錢而無力接受醫(yī)療服務。 ?在 2021年世界衛(wèi)生組織關(guān)于其會員國醫(yī)療體制績效的報告中，中國在“醫(yī)療負擔公平性”這一指標上排列倒數(shù)第四。 ? 推進醫(yī)療負擔上的社會公平，唯一的辦法是推進全民醫(yī)保，尤其是在農(nóng)村。 ? ③ 直接推動經(jīng)濟發(fā)展 ? 全民醫(yī)?？梢源偈姑癖娊】禒顩r改善。健康是最為重要的人力資本，悠關(guān)民眾的收入，這一點對低收入者尤為顯著。 ? 全民醫(yī)保的投入可以直接推動醫(yī)療服務業(yè)的發(fā)展。 ? 全民醫(yī)保的投入可以促使居民將一部分防病看病的儲蓄（ 12萬億， 2021年）轉(zhuǎn)化為其他的消費，有助于增加內(nèi)需。 ? 全民醫(yī)保的投入，是一項 “ 社會性投資 ” ；而全民醫(yī)保本身，是一項 “ 社會性基礎(chǔ)設(shè)施 ” 。 ? ④ 形成醫(yī)療服務的第三方購買者，控制醫(yī)療費用的增長 ? 自費病人雖然人多，但不勢眾，作為單個病人出現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)，無力制約醫(yī)療服務行為。 ? 醫(yī)療保障機構(gòu)匯集了民眾的醫(yī)療費，形成了強大的購買力，從而有條件對醫(yī)療機構(gòu)施加監(jiān)督和控制。 ? 醫(yī)保機構(gòu)主要通過與醫(yī)療機構(gòu)建立契約化的關(guān)系，運用各種專業(yè)化的 “ 支付手段 ” ，來控制醫(yī)療費用。 ? 我國醫(yī)療保障機構(gòu)，尤其是農(nóng)村新型合作醫(yī)療，主要精力放在控制病人報銷而不是控制醫(yī)療機構(gòu)費用，這是非常不經(jīng)濟、非常沒有效率、也非常沒有好結(jié)果的做法。 ?第三方購買者 ＝ 醫(yī)保管理者 醫(yī)療服務三角關(guān)系 購買者 （ purchaser, payer） 病人 （ patient） 服務提供者（ provider） 治病 參保 付帳 ? （ 2）政府主導全民醫(yī)保的必要性 ? ① 醫(yī)療保險可以公立，也可以民營，醫(yī)療保險業(yè)也存在嚴重的市場失靈： ? 原因之一：信息不對稱。 ? 原因之二：雙向逆向選擇 ? 市場化的醫(yī)保方不愿意讓風險高的人參保，因此老人和低收入者常被排斥在外 ? 身體健康者有可能選擇不參保 ? ② 市場化的醫(yī)療保險體系無法實現(xiàn)全民醫(yī)保（普遍覆蓋）。 ? ③ 非普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系無法確保第三方購買機制的形成，從而影響醫(yī)療服務社會公益性的實現(xiàn)。 ? ④ 政府必須主導醫(yī)療保障體系 ? ⑤ 從國外經(jīng)驗看， 在所有實現(xiàn)了全民醫(yī)保的國家和地區(qū)，公立醫(yī)療保險（或者公費醫(yī)療）居主導地位。 ? 在發(fā)達國家中，唯一美國沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保，有1420%的美國居民沒有任何醫(yī)療保障。 ? 即便如此，美國政府為老年人設(shè)立的 Medicare，為窮人設(shè)立了 Medicaid。 ? 這兩大醫(yī)療保險項目的開支，占據(jù)美國政府總開支的最大比重。 ? 發(fā)展中國家的特色是政府在醫(yī)保中的主導性不足。 ? 中國也不例外：大約有 65％的居民沒有任何醫(yī)療保障（ 2021年） 商 業(yè) 保 險7 . 0 %自 費6 4 . 5 %其他社會醫(yī) 療 保險1 0 . 0 %公 費勞 保 醫(yī)療2 . 3 %合作醫(yī) 療8 . 1 %基本醫(yī) 療 保 險8 . 2 %中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障覆蓋率， 2021年 資料來源：衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心編， 《 中國衛(wèi)生服務調(diào)查研究：第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析報告 》 ，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社， 2021年，第 16頁。 1 8 . 24 8 . 21 . 61 . 13 . 62 7 . 31 6 . 02 8 . 72 . 74 . 73 . 74 4 . 14 . 04 . 66 . 63 4 . 45 . 64 4 . 80 10 20 30 40 50 60公費醫(yī)療勞保醫(yī)療合作醫(yī)療社會醫(yī)療保險商業(yè)保險自費百分比202119981993中國城市居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化 資料來源：國家衛(wèi)生服務調(diào)查， 1993， 1998， 2021年 1 . 62 . 89 . 80 . 42 . 28 4 . 11 . 20 . 76 . 61 . 42 . 88 7 . 30 . 20 . 19 . 52 . 88 . 37 9 . 00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100公費醫(yī)療勞保醫(yī)療合作醫(yī)療社會醫(yī)療保險商業(yè)保險自費百分比202119981993中國農(nóng)村居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化 資料來源：國家衛(wèi)生服務調(diào)查， 1993， 1998， 2021年 2 9 0 . 14 0 0 . 37 4 5 . 9 8 5 5 . 71 7 6 2 . 01 8 7 7 . 72 0 6 5 . 33 7 8 7 . 07 2 2 2 . 99 4 0 1 . 21 0 9 0 1 . 71 2 4 0 3 . 71 . 4 %1 . 9 %3 . 4 % 3 . 7 %7 . 3 % 7 . 4 %7 . 9 %1 4 . 0 %2 5 . 8 %3 2 . 4 %3 9 . 8 %3 6 . 1 %02021400060008000100001202114000160001993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2021 2021 2021 2021 20215 %0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%參保人數(shù)（萬）覆蓋率（城 鎮(zhèn) 就 業(yè) 與離退休人 數(shù)總 和 為 基 數(shù) ）中國城市基本醫(yī)療社會保險參保人數(shù)和覆蓋率， 19932021 資料來源： 《 中國統(tǒng)計年鑒 》 ， 2021年，第 120， 797799頁。 ? （ 3） 走向全民醫(yī)保：強化政府主導性力度 ? ① 一項重要的選擇：政府追加投入的流向 ? 直接投入醫(yī)院，還是投資于醫(yī)保體系，從而 間接投資于醫(yī)院 ？ ? ② 直接投資醫(yī)院模式的弊端 ? 不脫鉤政策：醫(yī)護人員收入與其服務量和質(zhì)不脫鉤。 ? 醫(yī)療機構(gòu)一方面從國家那里拿更多的錢，另一方面繼續(xù)開拓市場？ ? 脫鉤政策：醫(yī)護人員領(lǐng)干薪，其收入與其服務量和質(zhì)脫鉤。 ? 國家能否把他們都養(yǎng)起來？ ? 他們的積極性如何調(diào)動？ ? ③ 政府主導醫(yī)療保障體系的建設(shè) ? 政府主導醫(yī)療保障體系的建設(shè) ，推進全民醫(yī)保，是社會公益性的最大體現(xiàn)。 ? 醫(yī)療保障體系必須有政府來主導，否則無法實現(xiàn)全民醫(yī)保。 ? 政府主導的三個方面： ? 主辦者：直接主辦公立醫(yī)療保險。 ? 補貼者：對于弱勢群體，政府幫助支付部分或全部參保費用（醫(yī)療救助體系） ? 推動者：政府推動補充商業(yè)性醫(yī)療保險，主要針對發(fā)病率低、但費用高的大病。 ? ④ 城市 ? 城市所有從業(yè)人員（當然包括農(nóng)民工），一視同仁地全部納入醫(yī)保體系； ? 參保人可以為其家庭中沒有工作的成員投保，或通過教育體系建立未成年人的醫(yī)療保險； ? 政府通過醫(yī)療救助制度支持貧困家庭投保。 ? ⑤ 農(nóng)村 ? 提高新型合作醫(yī)療的籌資水平以及政府補貼水平 ? 新型合作醫(yī)療從自愿型逐步過渡為強制型 ? ⑥ 城市全民醫(yī)保的若干戰(zhàn)略性選擇 ? 漸進式改革：現(xiàn)有社會醫(yī)療保險的基本架構(gòu)維持不變，但通過制度微調(diào)實現(xiàn)普遍覆蓋。 ? 農(nóng)民工社會保障的突破可以從醫(yī)保入手，其參保具有選擇性： 1）住院保險； 2）綜合保險。 ? 未成年人的醫(yī)保： 1）撫養(yǎng)人的義務； 2）通過教育體系實現(xiàn)集體參保（例如，大學在校生的醫(yī)保）。 ? 低收入者的醫(yī)保：城市醫(yī)療救助體系建設(shè)已經(jīng)在全國幾百個城市推開，分為兩種模式： 1）大病救助； 2）綜