冠心病患者抗血小板藥物的低反應(yīng)性及個(gè)體化治療策略(編輯修改稿)
2024-11-04 13:32 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)前在靜脈注射 48小時(shí)、治療第 30天主要指標(biāo)并不優(yōu)于口服氯吡格雷 600毫克，試驗(yàn)因而提前終止 （ NEngl J Med. 2020 Dec10。361(24):231829）。不過Medicines目前尚未表示放棄。 伊諾格雷（ Elinogrel 依諾格雷的 Ⅲ 期臨床在計(jì)劃中。 指南更新的內(nèi)容 1 、 2020年 ACC/AHA的 STEMI與 PCI新版治療指南中指出，在 STEMI患者接受急診 PCI時(shí)，應(yīng)盡快應(yīng)用負(fù)荷劑量氯吡格雷（ 300 mg或 600 mg）或普拉（ 60 mg） 。在條件允許的情況下，已接受裸金屬支架或藥物洗脫支架（ DES）的 STEMI患者，應(yīng)堅(jiān)持每日服用氯吡格雷 75 mg或普拉格雷 10 mg至少 1年。對(duì)于接受 DES的患者，可考慮延長(zhǎng)應(yīng)用氯吡格雷或普拉格雷至 15個(gè)月以上。服用氯吡格雷者不宜常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（ PPI）。既往有卒中和短暫性腦缺血發(fā)作病史者禁用普拉格雷。 2020年公布的 ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南建議，新型抗血小板藥物普拉格雷（ NSTEACS： Ⅱ a/B； STEMI： Ⅰ /B）和替格瑞洛（均為 Ⅰ /B）獲得推薦。 最新指南提出 STEMI患者接受急診 PCI時(shí)氯吡格雷 600 mg 。 熱點(diǎn)問題的評(píng)論 2020年 1月至 2020年 6月間， FDA多次發(fā)布黑框警告，主要集中在氯吡格雷與 PPI相互作用和 CYP2C19基因多態(tài)性兩方面。 2020年 3月發(fā)布的黑框警告提醒醫(yī)生：由于基因多態(tài)性不同，部分患者可能對(duì)氯吡格雷反應(yīng)低下；目前已具備檢測(cè) CYP2C19基因多態(tài)性的條件，醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)基因多態(tài)性所致的氯吡格雷個(gè)體差異，可考慮通過基因檢測(cè)為中高?；颊咧贫ǜ硐氲目顾ǚ桨浮，F(xiàn)行抗血小板治療指南仍是治療的基礎(chǔ)，但低反應(yīng)患者可考慮增加藥物劑量或更換藥物。 但是，血小板功能的最佳檢測(cè)方法和如何用于臨床實(shí)踐目前仍無標(biāo)準(zhǔn)，處方前可檢測(cè)基因型以指導(dǎo)治療，但如何調(diào)整劑量或是否用其它藥物替代，在高危人群中，高劑量替代標(biāo)準(zhǔn)劑量的長(zhǎng)期安全性和有效性尚不明確；處方其他P2Y12抑制劑如普拉格雷盡管可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，但出血風(fēng)險(xiǎn)比氯吡格雷高；而且氯吡格雷專利即將到期，價(jià)格將更便宜，患者可能會(huì)更傾向于選擇氯吡格雷。 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ ACS)的主要病理 基礎(chǔ)是，不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成。 對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，尤其是 準(zhǔn)備接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的患者， 許多大模臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)阿司匹林和 氯吡格雷聯(lián)合用藥，不但能降低高危心 血管危險(xiǎn)因素患者的心血管事件發(fā)生率， 而且可以顯著減少經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 圍手術(shù)期缺血性并發(fā)癥的發(fā)生。 血管完全閉塞 血管未完全閉塞 然而，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，接受標(biāo)準(zhǔn)化阿司匹林和氯吡格雷治療的患者中大約有 l％一 45％ 仍發(fā)生心血管事件。這一現(xiàn)象表明，不同個(gè)體對(duì)抗血小板藥物治療反應(yīng)性不同，因此，抗血小板藥物治療“抵抗”和“低反應(yīng)性”成為目前臨床研究的熱點(diǎn)。 抗血小板藥物的低反應(yīng)性（抵抗） 阿司匹林低反應(yīng)性（ ALR ） 目前 ALR沒有明確的定義，臨床上將“進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化抗血小板治療后仍發(fā)生心血管事件”作為 ALR的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。但這一標(biāo)準(zhǔn)比較模糊，且無法提前預(yù)測(cè) ALR的發(fā)生，往往要等到缺血性事件發(fā)生后才能做出判斷，因此需要準(zhǔn)確、可靠的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輔助判斷。 血小板功能檢測(cè)成為較理想的反應(yīng)血小板低反應(yīng)性的指標(biāo)。根據(jù)分析方法。血小板功能檢測(cè)可以分為生化分析法 (如用 ELISA測(cè)血清 TXB尿11．脫氫 TXB2濃度 )， 非生化分析法 (如 LTA、 VerifyNow、血栓彈性描記圖 )。 （ CLR ） 雖然 CLR的閾值尚未達(dá)成共識(shí)，但是大多數(shù)試驗(yàn)將其定義為： 氯吡格雷低反應(yīng)性的定義是指服用氯吡格雷前后血小板聚集率的變化程度，即血小板聚集抑制率 (△ A)。△ A=服藥前血小板聚集率 (Apre)一服藥后血小板聚集率 (Apost)。 目前有關(guān)氯吡格雷反應(yīng)性的劃分均為經(jīng)驗(yàn)性的。國外學(xué)者將△ A30％劃分為低反應(yīng)者， A≥30 ％為正常反應(yīng)者。 抗血小板藥物低反應(yīng)性的機(jī)制 臨床因素 細(xì)胞因素 基因因素 臨床因素 （ 1）、 患者依從性差，腸道吸收功能障礙，阿司匹林用藥劑量不足及臨床合并癥 (如充血性心力衰竭、糖尿病、血脂異常、應(yīng)激等 )都可以降低阿司匹林的療效。藥物間的相互作用也是引起 ALR不容忽視的重要因素之一。非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)與阿司匹林競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合 COX1，降低阿司匹林的抗血小板療效。因此，同時(shí)服用NSAIDs的 ACS患者容易發(fā)生 ALR，增加缺血性事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 （ 2） 氯吡格雷用藥劑量不足是導(dǎo)致 CLR的主要原因。 Gurbel等發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷 600mg/d與300mg／ d相比，前者發(fā)生低反應(yīng)性的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于后者 (8％和 28％， P)。 （ 3） 由于氯吡格雷是前體藥物，主要經(jīng)過CYP3A4代謝為活性藥物。因此，經(jīng)過 CYP3A4代謝的藥物也影響氯吡格雷
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