冠心病患者抗血小板藥物的低反應(yīng)性及個(gè)體化治療策略-免費(fèi)閱讀
【正文】 根據(jù)不同個(gè)體對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)差異采用個(gè)體化的治療。抗栓治療帶來(lái)的獲益需要通過(guò)減少血栓事件和不增加出血事件兩方面來(lái)評(píng)價(jià)。 2. 即使在歐洲，指南對(duì)氯吡格雷仍維持 I類推薦，臨床用藥中氯吡格雷也依然是最主要選擇。一項(xiàng)大規(guī)模薈萃分析顯示：長(zhǎng)期口服阿司匹林 75～ 150 mg／ d的療效與大劑量服用阿司匹林的療效等同。 CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗 氯吡格雷抵抗受多因素影響，基因多態(tài)性是引 起抵抗的最重要的內(nèi)部因素。因此研究 CYP2C19 基因多態(tài) 性有其重要的臨床意義 CYP2C19基因多態(tài)性具有個(gè)體差異和種族差異，尤其在亞洲人和高加索 人之間。 (3).血小板更新周期縮短 ： 部分患者在特定病理生理狀況下 (如急性失血、應(yīng)激、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后 )血小板更新速度異常增快，網(wǎng)狀血小板的產(chǎn)生增多，導(dǎo)致抗血小板藥物劑量相對(duì)不足，容易引起 ALR的發(fā)生。因此，經(jīng)過(guò) CYP3A4代謝的藥物也影響氯吡格雷的療效。國(guó)外學(xué)者將△ A30％劃分為低反應(yīng)者， A≥30 ％為正常反應(yīng)者。 抗血小板藥物的低反應(yīng)性（抵抗） 阿司匹林低反應(yīng)性（ ALR ） 目前 ALR沒有明確的定義，臨床上將“進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化抗血小板治療后仍發(fā)生心血管事件”作為 ALR的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。 熱點(diǎn)問題的評(píng)論 2020年 1月至 2020年 6月間， FDA多次發(fā)布黑框警告，主要集中在氯吡格雷與 PPI相互作用和 CYP2C19基因多態(tài)性兩方面。 伊諾格雷（ Elinogrel 依諾格雷的 Ⅲ 期臨床在計(jì)劃中。實(shí)際上，它是一類環(huán)戊基三唑嘧啶類（ cyclopentyltriazolopyrimidines）的制劑，化學(xué)結(jié)構(gòu)與氯吡格雷和普拉格雷等噻吩吡啶類藥物不同。 2020年 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) /美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ ACC/AHA）的 ST段抬高心肌梗死（ STEMI）與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ PCI）指南和 2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì) /歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（ ESC/EACTS）心肌血運(yùn)重建指南根據(jù)上述臨床試驗(yàn)證據(jù)相應(yīng)更新了抗栓藥物的應(yīng)用。 西洛他唑替代阿司匹林和氯吡格雷不能耐受；聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷可強(qiáng)化抗血小板聚集。 Ⅱ b/Ⅲ a 受體拮抗劑之間的比較 Stone等研究認(rèn)為急性冠脈綜合征患者應(yīng)用阿昔單抗較用替羅非班更能抑制梗死周圍心肌壞死， 雖然生存效益未獲得證實(shí)； 穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)用替羅非班較應(yīng)用阿昔單抗更好或獲益相同，并且發(fā)生血液病和出血事件的副作用更少。 阿昔單抗 (abciximab) ： 阿昔單抗是一種 GPⅡb/Ⅲa 受體單克隆抗體，與其他Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑相似。 替羅非班 (tirofiban)： 替羅非班是一個(gè)強(qiáng)有力的 Ⅱ b/Ⅲ a受體拮抗劑。因此， 噻氯匹啶藥理作用是對(duì)血小板聚集的各個(gè)環(huán)節(jié)都有作用，即減少或抑制血小板的黏附和聚集，增強(qiáng)血小板的解聚作用 。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病機(jī)制表明，血小板的功能和冠心病密切相關(guān)，冠心病患者血小板功能多數(shù)亢進(jìn)，對(duì)各種致敏因素敏感，生存時(shí)間縮短，血小板聚集增加，發(fā)生釋放反應(yīng)，釋放出血小板因子 Ⅳ 、血小板源生長(zhǎng)因子、二磷酸腺苷 (ADP)、 5羥色胺、血栓素 A2(TXA2)等。這些物質(zhì)使更多的血小板聚集形成血栓，增加冠狀動(dòng)脈的通透性，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，促進(jìn)血管壁平滑肌增生，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，因此抗血小板聚集藥物是冠心病治療不可缺少的治療手段。噻氯匹啶對(duì)血小板功能抑制是不可逆的，不僅抑制血小板黏附和聚集，而且可抑制血小板加強(qiáng)的血凝過(guò)程。它通過(guò)選擇性的與血小板膜上 GPⅡ b/Ⅲ a受體結(jié)合占據(jù)了其上的結(jié)合位點(diǎn)，使 GPⅡ b/Ⅲ a受體不能與凝血因子結(jié)合，從而抑制血小板的聚集。其具有抗原性，可引起免疫反應(yīng)；與血小板結(jié)合為不可逆性 。在冠心病患者中應(yīng)用 IIb/IIIa受體拮抗劑可阻止在冠脈支架植入中血栓形成。常見不良事件由血管擴(kuò)張引起，包括頭痛、心悸、心率加快、偶有皮疹及過(guò)敏反應(yīng)、少數(shù)患者有消化道出血、血尿癥狀。 普拉格雷 （ prasugrel） 屬第三代噻吩吡啶類抗血小板藥，一種新型的二磷酸腺苷（ ADP）受體拮抗劑，是一種前體藥物，在肝臟中通過(guò)細(xì)胞色素 P450代謝后形成活性分子，與血小板 P2Y12受體結(jié)合而發(fā)揮抗血小板聚集的活性。 它能夠直接作用于 ADP受體，不需經(jīng)過(guò)肝臟代謝，不受體內(nèi)代謝影響，起效更快更強(qiáng)。 指南更新的內(nèi)容 1 、 2020年 ACC/AHA的 STEMI與 PCI新版治療指南中指出，在 STEMI患者接受急診 PCI時(shí)，應(yīng)盡快應(yīng)用負(fù)荷劑量氯吡格雷（ 300 mg或 600 mg）或普拉（ 60 mg） 。 2020年 3月發(fā)布的黑框警告提醒醫(yī)生：由于基因多態(tài)性不同，部分患者可能對(duì)氯吡格雷反應(yīng)低下；目前已具備檢測(cè) CYP2C19基因多態(tài)性的條件，醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)基因多態(tài)性所致的氯吡格雷個(gè)體差異，可考慮通過(guò)基因檢測(cè)為中高?；颊咧贫ǜ硐氲目顾ǚ桨浮５@一標(biāo)準(zhǔn)比較模糊，且無(wú)法提前預(yù)測(cè) ALR的發(fā)生，往往要等到缺血性事件發(fā)生后才能做出判斷，因此需要準(zhǔn)確、可靠的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輔助判斷。 抗血小板藥物低反應(yīng)性的機(jī)制 臨床因素
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