【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，由處方點(diǎn)評(píng)管理小組呈報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治學(xué)委員會(huì) （八） 點(diǎn)評(píng)要求：點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)且的書面記錄。 、 五、持續(xù)改進(jìn)要求 藥事管理篇 19 持續(xù)改進(jìn)一般采用分布運(yùn)行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時(shí)，采用應(yīng)急處理方式期限改進(jìn)。 （一） 根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的評(píng)價(jià)意見與責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，不合理用藥問題按要求整改。責(zé)任醫(yī)生對(duì)點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)意見有異議，需說明理由或提供依據(jù)，與點(diǎn)評(píng)小組共同討論研究，達(dá)成共識(shí)。仍有待商榷問題由處方點(diǎn)評(píng)專家組召集相關(guān)專家進(jìn)行討論論證。 （二）已確認(rèn)待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進(jìn)行督導(dǎo)整改。 （三）已確認(rèn)待整改問題，仍無進(jìn)行有效和持續(xù)整改的個(gè)人和科室，將點(diǎn)評(píng)和反饋結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處，針對(duì)不同情況對(duì)科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談，并限期整改。 （四）再次檢查仍未整改的個(gè)人和科室，由院通報(bào)不合理處方（醫(yī)囑 )情況，并對(duì)責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評(píng)教育。 （五）不合理用藥情況納入工作人員績(jī)效考核和科室年度考核指標(biāo)。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)上報(bào)激素類藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況，根據(jù)點(diǎn)評(píng)存在的問題提出質(zhì)量改進(jìn)方案，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實(shí)質(zhì)量改 進(jìn)情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 腸外營(yíng)養(yǎng)藥物臨床使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度 藥事管理篇 20 為進(jìn)一步規(guī)范臨床抗菌藥物使用，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高藥物治療效果，保障患者用藥安全，有效，經(jīng)濟(jì)的合理使用，落實(shí)我院處方點(diǎn)評(píng)制度的要求，特制定我院腸外應(yīng)用藥物臨床使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。 一、 組織管理 腸外營(yíng)養(yǎng)藥物臨床使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)下設(shè)的處方點(diǎn)評(píng)管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，由腸外營(yíng)養(yǎng)藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組成員負(fù)責(zé)完成，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進(jìn)行協(xié)調(diào)。 二、 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方 點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)，藥品說明書等，結(jié)合臨床診斷和患者實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。 三、 腸外營(yíng)養(yǎng)藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組組成 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組由臨床專業(yè)、營(yíng)養(yǎng)專業(yè)、藥學(xué)專業(yè)等具有專業(yè)技術(shù)任職資格并具備豐富的合理用藥知識(shí)臨床實(shí)踐的人員組成。 四、點(diǎn)評(píng)要求 （一）定期進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，逐步達(dá)到每年不少于 4 次。 （二）抽樣方法：面向全院使用腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的住院患者，根據(jù)臨床使用的實(shí)際情況，按藥物或按病區(qū)采用隨機(jī)抽取方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （三）抽樣率：每次不少于 30 例。 （四）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組成員 在點(diǎn)評(píng)后填寫《腸外營(yíng)養(yǎng)藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表》，點(diǎn)評(píng)表評(píng)價(jià)意見由小組集體討論，專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組組長(zhǎng)簽名確認(rèn)。 藥事管理篇 21 （五）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組匯總點(diǎn)評(píng)意見，并向有關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接收后需簽字確認(rèn)。 （六）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組最終形成評(píng)價(jià)意見，包括分析報(bào)告和整改意見及點(diǎn)評(píng)反饋情況匯總，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。 （七）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進(jìn)情況，由處方點(diǎn)評(píng)管理小組呈報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。 （八）點(diǎn)評(píng)要求：點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄。 五、 持續(xù)改進(jìn)要求 持 續(xù)改進(jìn)一般采用分布運(yùn)行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時(shí)，采用應(yīng)急處理方式期限改進(jìn)。 （一） 根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的評(píng)價(jià)意見與責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，不合理用藥問題按要求整改。責(zé)任醫(yī)生對(duì)點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)意見有異議，需說明理由或提供依據(jù)，與點(diǎn)評(píng)小組共同討論研究，達(dá)成共識(shí)。仍有待商榷問題由處方點(diǎn)評(píng)專家組召集相關(guān)專家進(jìn)行討論論證。 （二）已確認(rèn)待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進(jìn)行督導(dǎo)整改。 （三）已確認(rèn)待整改問 題，仍無進(jìn)行有效和持續(xù)整改的個(gè)人和科室，將點(diǎn)評(píng)和反饋結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處，針對(duì)不同情況對(duì)科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談，并限期整改。 （四）再次檢查仍未整改的個(gè)人和科室，由院通報(bào)不合理處方 藥事管理篇 22 （醫(yī)囑 )情況，并對(duì)責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評(píng)教育。 （五）不合理用藥情況納入工作人員績(jī)效考核和科室年度考核指標(biāo)。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)上報(bào)腸外營(yíng)養(yǎng)藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況，根據(jù)點(diǎn)評(píng)存在的問題提出質(zhì)量改進(jìn)方案，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)情況，提高合理用藥水 平，保證患者用藥安全。 抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度 為進(jìn)一步規(guī)范臨床抗菌藥物使用，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高藥物治療效果，保障患者用藥安全，有效，經(jīng)濟(jì)的合理使用，落實(shí)我院處方點(diǎn)評(píng)制度的要求，特制定我院腫瘤藥物臨床使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。 一、組織管理 抗腫瘤藥物藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)下設(shè)的處方點(diǎn)評(píng)管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，由腸外營(yíng)養(yǎng)藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組成員負(fù)責(zé)完成，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進(jìn)行協(xié)調(diào)。 二、 抗腫瘤藥物臨床使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的依據(jù) 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 依據(jù)《處方管理辦法》，《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用基本原則》， NCCN 發(fā)布的臨床指南、藥品說明書等。結(jié)合臨床診斷和患者實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。 三、 抗腫瘤藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組組成 藥事管理篇 23 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組由臨床專業(yè)，藥學(xué)專業(yè)等具有專業(yè)技術(shù)任職資格并具備豐富的合理用藥知識(shí)和臨床藥師組成。 四、 點(diǎn)評(píng)要求 （一）定期進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，逐步達(dá)到每年不少于 4 次。 （二）抽樣方法：面向全院使用腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的住院患者，根據(jù)臨床使用的實(shí)際情況，按藥物或按病區(qū)采用隨機(jī)抽取方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （三）抽樣 率：每次不少于 30 例。 （四）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組成員在點(diǎn)評(píng)后填寫《腸外營(yíng)養(yǎng)藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表》，點(diǎn)評(píng)表評(píng)價(jià)意見由小組集體討論，專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組組長(zhǎng)簽名確認(rèn)。 （五）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組匯總點(diǎn)評(píng)意見，并向有關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接收后需簽字確認(rèn)。 （六）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組最終形成評(píng)價(jià)意見，包括分析報(bào)告和整改意見及點(diǎn)評(píng)反饋情況匯總，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。 （七）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進(jìn)情況，由處方點(diǎn)評(píng)管理小組呈報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。 （八）點(diǎn)評(píng)要求：點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原 則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄。 五、持續(xù)改進(jìn)要求 持續(xù)改進(jìn)一般采用分布運(yùn)行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時(shí)，應(yīng)期限改進(jìn)。 （一） 根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的評(píng)價(jià)意見與責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行有效溝通， 藥事管理篇 24 不合理用藥問題按要求整改。責(zé)任醫(yī)生對(duì)點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)意見有異議，需說明理由或提供依據(jù)，與點(diǎn)評(píng)小組共同討論研究，達(dá)成共識(shí)。仍有待商榷問題由處方點(diǎn)評(píng)專家組召集相關(guān)專家進(jìn)行討論論證。 （二）已確認(rèn)待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進(jìn)行督導(dǎo)整改 。 （三）已確認(rèn)待整改問題，仍無進(jìn)行有效和持續(xù)整改的個(gè)人和科室，將點(diǎn)評(píng)和反饋結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處，針對(duì)不同情況對(duì)科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談，并限期整改。 （四）再次檢查仍未整改的個(gè)人和科室，由院通報(bào)不合理處方（醫(yī)囑 )情況，并對(duì)責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評(píng)教育。 （五）不合理用藥情況納入工作人員績(jī)效考核和科室年度考核指標(biāo)。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)上報(bào)抗腫瘤藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況，根據(jù)點(diǎn)評(píng)存在的問題提出質(zhì)量改進(jìn)方案，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考 察落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 血液制劑臨床使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度 為進(jìn)一步規(guī)范臨床血液制劑的應(yīng)用，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高藥物治療效果，保障患者用藥安全，有效，經(jīng)濟(jì)，落實(shí)我院處方點(diǎn)評(píng)制度的要求，特制定我院腫瘤藥物臨床使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。 藥事管理篇 25 一、組織管理 血液制劑使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)下設(shè)的處方點(diǎn)評(píng)管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，由血液制劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組成員負(fù)責(zé)完成，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進(jìn)行協(xié)調(diào)。 二、血液制劑臨床使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的依據(jù) 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)依據(jù)《處方管理辦 法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)、藥品說明書等，結(jié)合臨床診斷和患者實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。 三、血液制劑使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組組成 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組由臨床專業(yè)，藥學(xué)專業(yè)等具有專業(yè)技術(shù)任職資格并具備豐富的合理用藥知識(shí)和臨床實(shí)踐人員組成 四、點(diǎn)評(píng)要求 （一）定期進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，逐步達(dá)到每年不少于 4 次。 （二）抽樣方法：面向全院使用腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的住院患者，根據(jù)臨床使用的實(shí)際情況，按藥物或按病區(qū)采用隨機(jī)抽取方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （三）抽樣率：每次不少于 30 例。 （四）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組成員在點(diǎn)評(píng) 后填寫《血液制劑使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表》，點(diǎn)評(píng)表評(píng)價(jià)意見由小組集體討論，專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組組長(zhǎng)簽名確認(rèn)。 （五）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組匯總點(diǎn)評(píng)意見，并向有關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接收后需簽字確認(rèn)。 （六）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組最終形成評(píng)價(jià)意見，包括分析報(bào)告和整改意 藥事管理篇 26 見及點(diǎn)評(píng)反饋情況匯總，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。 （七）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進(jìn)情況，由處方點(diǎn)評(píng)管理小組呈報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。 （八）點(diǎn)評(píng)要求：點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄。 五、持續(xù)改進(jìn)要求 持續(xù)改進(jìn)一 般采用分布運(yùn)行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時(shí)，應(yīng)期限改進(jìn)。 （一） 根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的評(píng)價(jià)意見與責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，不合理用藥問題按要求整改。責(zé)任醫(yī)生對(duì)點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)意見有異議，需說明理由或提供依據(jù)，與點(diǎn)評(píng)小組共同討論研究，達(dá)成共識(shí)。仍有待商榷問題由處方點(diǎn)評(píng)專家組召集相關(guān)專家進(jìn)行討論論證。 （二）已確認(rèn)待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進(jìn)行督導(dǎo)整改。 （三）已確認(rèn)待整改問題，仍無進(jìn)行有效和持續(xù) 整改的個(gè)人和科室，將點(diǎn)評(píng)和反饋結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處，針對(duì)不同情況對(duì)科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談，并限期整改。 （四）再次檢查仍未整改的個(gè)人和科室，由院通報(bào)不合理處方（醫(yī)囑 )情況，并對(duì)責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評(píng)教育。 （五）不合理用藥情況納入工作人員績(jī)效考核和科室年度考核指標(biāo)。 藥事管理篇 27 （六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)上報(bào)血液制劑使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況，根據(jù)點(diǎn)評(píng)存在的問題提出質(zhì)量改進(jìn)方案，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 患者自備藥品使用制度 為加強(qiáng)患者自備藥品的使用管理，保證用藥安全，防止醫(yī)療糾紛，特制訂患者自備藥品使用制度。 原則上不允許在本院使用患者的自備藥品，主管醫(yī)師僅在某些特殊情況下經(jīng)報(bào)科主任審批，才可按照藥品說明書或診療規(guī)范下達(dá)自備藥品醫(yī)囑給護(hù)士執(zhí)行。 一、 使用條件； 病情危急，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，患者又有自購(gòu)或自備“合格”的藥品 一般病情，主管醫(yī)師應(yīng)將藥品名稱、療程、數(shù)量等，由該科主任審批簽字后，報(bào)藥劑科安排臨時(shí)采購(gòu)供應(yīng)，但因各種原因無法供應(yīng)時(shí)可使用患者自備藥品。 二、使用程序； 如該藥符合使用指征，應(yīng)由患者履行“自備藥品使用審批表”，尤其注意藥物的不良反