非車險理賠實務(wù)9月(編輯修改稿)
2025-06-20 00:04 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 采取 相應措施 （ 6）責任分析與確定 （ 7）損失確定 —— 非車險理賠要點 —— 理賠要點 （五）意外健康險： 初審和估損 （ 1）審核出險時保險合同是否有效： 對于出險時有效的保險合同，應進一步審核出險事故是否為合同載明的保險責任范圍內(nèi)的事故。 對于出險時效力終止的保險合同，也應填寫 《 初審意見表 》 ，轉(zhuǎn)入立案環(huán)節(jié)。 （ 2）審核出險事故的性質(zhì) 根據(jù)保險合同及 《 保險金給付申請書 》 及相關(guān)證明材料，判定出險事故是否為保險責任范圍內(nèi)的事故： 對于出險事故在保險責任范圍內(nèi)的，應進一步審核索賠申請人所提供的證明材料是否完整、有效； 對于出險事故不在保險責任范圍內(nèi)的，也應填寫 《 初審意見表 》 ，轉(zhuǎn)入立案環(huán)節(jié)。 —— 非車險理賠要點 —— 理賠要點 （五）意外健康險： 初審和估損 （ 3）審核事故證明材料 根據(jù) 《 保險金給付申請書 》 及相關(guān)證明材料，判斷出險事故的類型，如死亡給付、傷殘給付、意外傷害醫(yī)療費用給付等； 審查證明材料是否為相應事故類型的各種證明材料； 審查證明材料的效力，即是否為我公司認可的醫(yī)療單位，公安部門或相關(guān)機構(gòu)所出具證明材料的印章是否有效； 如出險事故類型為殘疾給付的，應根據(jù)相關(guān)證明材料，進一步判斷是否需要傷殘觀察。對于需要進行傷殘觀察的理賠案件，應填寫 《 初審意見表 》 ，轉(zhuǎn)入立案環(huán)節(jié)。 審核證明材料是否完整有效，如材料不完整，應告知索賠申請人盡快補齊證明材料，并在 《 初審意見表 》 中注明需要補充的材料，同時轉(zhuǎn)入立案環(huán)節(jié)。 —— 非車險理賠要點 —— 理賠要點 （五）意外健康險： 初審和估損 （ 4）確定是否需要理賠調(diào)查（或醫(yī)療跟蹤） 根據(jù)損失情況判斷是否屬于現(xiàn)場查勘 /調(diào)查和醫(yī)療跟蹤的范圍，確定是否需要查勘事故現(xiàn)場，或者進行事故調(diào)查及醫(yī)療跟蹤。對復雜的事故，可根據(jù)需要邀請有關(guān)部門或聘請專家查明原因，做出鑒定，調(diào)閱、固定被保險人有關(guān)記錄。 對于無需進行理賠調(diào)查的案件，填寫 《 初審意見表 》 ，及時移交綜合人員立案。 對于需要進行理賠調(diào)查的案件，填寫 《 初審意見表 》 ，及時移交綜合人員立案，同時開展調(diào)查、跟蹤。 （ 5）估損 對于初步審核屬于保險責任范圍的案件，根據(jù)保險合同和損失情況，估算給付金額， 并將給付金額估計值填在 《 初審意見表 》 里注明。 —— 非車險理賠要點 —— 理賠要點 （五）意外健康險： 立案 （ 1）一次事故、多人出險的情況。若一次事故造成多個保單的被保險人出險，此時應該分別立案處理。 （ 2）一人投保、多張保單出險的情況。同一被保險人分別投保不同險種，應該由賠款申請人分險種填制保險金給付通知書，且按照 “ 一險一案、分險處理 ”的原則分別立案。 （ 3）當被保險人與連帶被保險人同時出險。由于被保險人與連帶被保險人實際上是投保一個險種、持有一份保單，所以理賠人員只建立一個報案號，一個立案號。 （ 4）團體保險，一起事故多人出險。若該事故導致同一保單多名被保險人傷亡的，應一次立案，并案處理。 —— 非車險理賠要點 —— 理賠要點 （五）意外健康險： 核定給付 （ 1）死亡給付的核定 發(fā)生死亡事故，對每一被保險人死亡的給付金額應以保險單中列明的該被保險人的保險金額為限。此前如已有給付保險金的，應予扣除。 被保險人在保險期間內(nèi)因意外傷害下落不明并經(jīng)法院宣告死亡者，也屬于人身意外傷害保險項下的保險責任。但索賠申請人在領(lǐng)取保險金前須書面保證被保險人生還后，于 30日內(nèi)返還死亡保險金給保險人。 發(fā)生死亡事故，索賠申請人應提供公安機關(guān)或醫(yī)院出具的 《 死亡證明 》 、《 戶口注銷證明 》 ；屬于法院宣告死亡的，須提供法院出具的 《 法院宣告死亡證明書 》 。 —— 非車險理賠要點 —— 理賠要點 （五）意外健康險： 核定給付 （ 2）傷殘給付的核定 目前我國法律法規(guī)中有三種傷殘等級分類，分別是 《 工傷保險條例 》 、 《 道路交通事故受傷人員傷殘評定 》 和 《 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表 》（ 《 比例表 》 ），后者由中國人民銀行下發(fā)的，將傷殘分為 7個等級、 34個項目 。當根據(jù) 《 比例表 》 所作的殘疾鑒定等級與根據(jù)其他標準鑒定等級不一致時，以《 比例表 》 為準。 —— 非車險理賠要點 —— 理賠要點 （五）意外健康險： 核定給付 （ 3）醫(yī)療費用給付的核定 被保險人的就診醫(yī)院須為縣級以上（含縣級）醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)。 一般為保險期間，具體依照條款規(guī)定。 —— 非車險理賠要點 —— 理賠要點 （五）意外健康險： 核定給付 （ 3）醫(yī)療費用給付的核定 被保險人的醫(yī)療費用項目僅包括診察費、治療費、化驗費、檢查費、藥品費、住院費等費用。對被保險人支出的交通費、住宿費、護理費、誤工費、營養(yǎng)費、未經(jīng)保險人許可轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費以及裝配假眼、假牙、假肢或助聽器等支出的費用，不予負責。而且，上述費用的支出必須符合下列規(guī)定： 須為治療因發(fā)生保險事故損害
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