非車險理賠實務(wù)9月-wenkub
2023-05-26 00:04:52 本頁面
【正文】 涉及人員傷亡的案件，由醫(yī)療審核人員審核相關(guān)醫(yī)療費用后進行理算。 立案后，根據(jù)查勘定損進展情況，對估損金額進行調(diào)整，使其逐步接近于賠付金額。 非車險在出現(xiàn)重大損失時，由于自身技術(shù)力量和權(quán)威性等原因，往往需委托檢驗人或公估機構(gòu)進行檢驗，或聘用海外代理人進行查勘檢驗。 —— 非車險理賠要點 —— 理賠流程概述 （三）查勘定損 如案件涉及人傷，通知醫(yī)療跟蹤人員進行醫(yī)療跟蹤。 趕赴現(xiàn)場進行查勘、拍照，了解標的受損情況，核查出險時間、地點，初步判斷損失原因和損失程度，并對當事人、證人做好調(diào)查詢問工作。其他部門或人員收到被保險人報案的 ， 應(yīng)及時向 95518轉(zhuǎn)報案 。 95518專線人員接到報案后 ， 詳細詢問報案人有關(guān)案件的情況 ， 同時要求被保險人保護好現(xiàn)場 。 如果災(zāi)害尚未控制繼續(xù)蔓延，則會同被保險人及有關(guān)部門共同研究采取施救措施，盡量減少保險標的損失。 醫(yī)療跟蹤人員接到涉及人傷的報案后，與被保險人聯(lián)系，制定相應(yīng)的醫(yī)療跟蹤計劃，實施醫(yī)療跟蹤。 受損標的殘余部分歸被保險人，并根據(jù)可利用程度，實事求是、合情合理地作價從賠款中扣除。 —— 非車險理賠要點 —— 理賠流程概述 （五）收集資料 在被保險人索賠時，接受客戶移交的索賠資料、事故證明材料等單證，并進行初審。 （七）核賠 核賠人員結(jié)合條款內(nèi)容和保險原理，對保險責(zé)任認定、定損依據(jù)和結(jié)果、賠款計算等內(nèi)容進行審核，形成核賠意見。 —— 非車險理賠要點 —— 理賠流程概述 （一）企財險 現(xiàn)場查勘 重視第一時間的現(xiàn)場查勘工作，了解查勘工作的主要內(nèi)容和關(guān)鍵點： （ 1）查明出險時間、地點、原因、施救及經(jīng)過。然后根據(jù)查勘過程中取得查勘記錄、事故證明及有關(guān)材料，結(jié)合保險基本原理（如近因原則等），對照保單有關(guān)保險責(zé)任和除外責(zé)任的規(guī)定，分析災(zāi)害或事故的主客觀原因，判定是否屬于保險責(zé)任。 賠款計算環(huán)節(jié)的控制要點： （ 1）承保比例的確定 :根據(jù)保單中有關(guān)保險金額和保險價值的確定方式以及保單中有無關(guān)于足額承保的特別約定或附加條款來判定被保險人是否足額投保，并計算出承保比例，分項承保時，可視具體情況計算出分項承保比例； （ 2）免賠額的正確適用與扣除，尤其是當保單中的免賠額規(guī)定不只一項時； （ 3）是否有重復(fù)保險存在。 —— 非車險理賠要點 —— 理賠要點 （二）家財險： 核定保險責(zé)任 （ 1）核定出險時間是否在保險期限內(nèi)； （ 2）核定出險地點與保險地址是否相符； （ 3）核定投保房屋的使用性質(zhì)； （ 4）核定受損財產(chǎn)是否屬于保險標的范圍； （ 5）核實被保險人對受損財產(chǎn)是否具有保險利益； （ 6）核實出險原因是否屬于保險責(zé)任； （ 7）對火災(zāi)或盜搶案件損失，應(yīng)考慮客戶的報損項目同其經(jīng)濟收入情況和從事的職業(yè)是否有合理的關(guān)聯(lián)； （ 8）個人抵押貸款（綜合）保險中的還貸保證保險責(zé)任成立的條件為 “ 被保險人因意外傷害事故所致死亡或傷殘，以及被保險人失蹤后被人民法院宣告為死亡，而喪失全部或部分還貸能力，造成 連續(xù)三個月 未履行或未完全履行個人房屋抵押借款合同約定的還貸責(zé)任 ” 。 —— 非車險理賠要點 —— 理賠要點 （三）船舶險： 在審核資料前的施救救助、查勘檢驗、 聘請檢驗人和律師、調(diào)查取證、碰撞責(zé)任談判、 救助費用談判、船舶修理、船舶打撈等各個環(huán)節(jié)， 保險人都必須提前介入，如果完全放手由被保險人處理，就很難控制責(zé)任和費用，賠付金額將大幅增加。但注意此階段只是收集固定證據(jù)，不要口頭或書面向被保險人做出拒賠的意思表示。如果與被保險人的利益分歧實在太大，可以考慮在被保險人聘請的檢驗人和律師之外，本公司另行聘請檢驗人和律師。 代被保險人向?qū)Ψ教峁５?，?yīng)只限于對保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失項目提供擔保，其他損失項目的擔保應(yīng)由保賠保險人或船東自己提供。 —— 非車險理賠要點 —— 理賠要點 （四）貨運險： 查勘定損 （ 1） 核查出險時間 （ 2）檢驗出險貨物 （ 3）初步判斷損失原因 （ 4）確定損失金額 （ 5）采取或指導(dǎo)被保險人采取 相應(yīng)措施 （ 6）責(zé)任分析與確定 （ 7）損失確定 —— 非車險理賠要點 —— 理賠要點 （五）意外健康險： 初審和估損 （ 1）審核出險時保險合同是否有效： 對于出險時有效的保險合同，應(yīng)進一步審核出險事故是否為合同載明的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。對于需要進行傷殘觀察的理賠案件，應(yīng)填寫 《 初審意見表 》 ，轉(zhuǎn)入立案環(huán)節(jié)。 對于無需進行理賠調(diào)查的案件，填寫 《 初審意見表 》 ，及時移交綜合人員立案。若一次事故造成多個保單的被保險人出險，此時應(yīng)該分別立案處理。由于被保險人與連帶被保險人實際上是投保一個險種、持有一份保單，所以理賠人員只建立一個報案號，一個立案號。此前如已有給付保險金的，應(yīng)予扣除。 —— 非車險理賠要點 —— 理賠要點 （五）意外健康險： 核定給付 （ 2）傷殘給付的核定 目前我國法律法規(guī)中有三種傷殘等級分類，分別是 《 工傷保險條例 》 、 《 道路交通事故受傷人員傷殘評定 》 和 《 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表 》（ 《 比例表 》 ），后者由中國人民銀行下發(fā)的，將傷殘分為 7個等級、 34個項目 。 —— 非車險理賠要點 —— 理賠要點 （五）意
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