【文章內容簡介】 痛、腫脹、關節(jié)積液、滑膜增厚、關節(jié)功能障礙甚至關節(jié)強直，可 觸及結節(jié)性腫塊 D 穿刺見有棕紅色液體，放出液體后積液迅速復現。查體：受累關節(jié)局部腫脹、壓痛、關節(jié)積液，活動受限，晚期關節(jié)功能障礙甚至關節(jié)強直，可觸及結節(jié)性腫塊。 檢查 (1)X 線表現： X 線平片可見軟組織腫脹，結節(jié)狀軟組織陰影，關節(jié)間隙正?；蛏哉?，骨質正?；蛴斜頊\的骨質破壞，偶見骨質增生。 (2)關節(jié)空氣造影：可顯示有大小不等的結節(jié)。 (3)關節(jié)鏡檢：可見絨毛和滑膜上點狀紫癜，局限型可見蒂部。 (4)病理學檢查：滑膜面有結節(jié)狀突起，質地較軟。切面呈實質性或囊 性。鏡下見 絨毛表面覆蓋不規(guī)則的單層或復層滑膜細胞，間質豐富，內有許多小血管、淋巴管及成纖維細胞。 4 【治療】 對局限型．可將病灶及其周圍一部分滑膜切除，但常有復發(fā)傾向。對彌漫型，往往需輔以小劑量放射治療。有骨質破壞者，可行刮除術、刮除植骨術。關節(jié)面破壞嚴重者可行關節(jié)融合術或關節(jié)置換術。 十一、 Baker 囊腫 BGLGJG1306011B 1 【制定規(guī)范的依據】 《臨床診療規(guī)范 — 關節(jié)骨科學分冊》中華醫(yī)學會編著 2 【概述】 本病為發(fā)生于胭窩的囊性腫物，內為膠凍狀液體。有兩種情況：囊壁為纖維組織 與腱鞘相連者實為腱鞘囊腫。囊壁為滑膜組織，與關節(jié)相通者實為關節(jié)疝，后者多見?，F多認為此為膝關節(jié)骨關節(jié)炎或其他滑膜炎的合并表現。 3 【診斷】 19 除腘 窩有一囊腫外，多伴有膝關節(jié)癥狀。腫物有一定張力，在伸膝時較明顯，屈膝時不易觸摸。 4 【治療】 使膝關節(jié)得到真正充分休息，囊腫可縮小。囊腫穿刺抽吸后注人類固醇激素有一定療效 a 保守治療無效者可行手術切除，但術后易復發(fā)。術中注意避免損傷周圍神經血管組織，對于腱鞘來源的囊腫應盡量切除全部囊壁，對于關節(jié)疝應封閉囊腫通向關節(jié)腔的蒂部。 十二、 膝滑膜軟骨瘤病 BGLGJG1306012B 1 【制定規(guī)范的依據】 《臨床診療規(guī)范 — 關節(jié)骨科學分冊》中華醫(yī)學會編著 2 【概述】 多認為是滑膜化生性軟骨，并非真正腫瘤。病因未明。 3 【診斷】 臨床表現 青中年多見。膝關節(jié)好發(fā)，其次是髖、肩、肘、踝等關節(jié)，發(fā)生于指間關節(jié)者罕見。病程較長，主要是間歇性疼痛，或伴有功能障礙，美節(jié)輕度腫脹，活動時有各種不同聲響，可有少量關節(jié)積液，或可觸及腫塊、游離體。 X 線檢查 見關節(jié)內有大量數目不等的軟骨體且有鈣化、骨化現象 。 病理學檢查 大體見軟 骨體質硬，似玻璃，大小數日不等，呈圓形、橢圓及不規(guī)則圓形。鏡下見滑膜結締組織及軟骨化生。有時可見成片的成纖維細胞腫大向軟骨細胞過渡，開始形成軟骨。 4 【治療】 切除病變滑膜，清除關節(jié)內游離軟骨體?；で谐龖η髲氐祝駝t殘留滑膜仍有可能再次形成化生性軟骨體。偶見滑膜軟骨瘤病惡變?yōu)檐浌侨饬稣摺? 十三、 髕骨軟化癥 BGLGJG1306013B 1 【制定規(guī)范的依據】 20 《臨床診療規(guī)范 — 關節(jié)骨科學分冊》中華醫(yī)學會編著 2 【概述】 也稱髕骨軟骨軟化癥。是指髕骨由于外傷或勞損致使軟骨面被磨損，出現 局限性軟化、纖維化、龜裂、軟骨缺損、骨質裸露，碎裂軟骨脫落形成關節(jié)游離體而引起膝關節(jié)慢性疼痛的疾病。 3 【診斷】 臨床表現多數年輕發(fā)病，早期癥狀為上下樓出現膝關節(jié)疼痛，打軟腿，以半蹲位發(fā)力和下樓梯時最明顯。髕骨關節(jié)面有壓痛?；枷ド烨鼤r，髕骨下發(fā)出摩擦音?？棺枇ι煜r，疼痛加重。有時浮髕試驗陽性，股四頭肌輕度萎縮，關節(jié)活動多不受限。查體：膝前輕微腫脹、壓痛，抗阻力伸膝疼痛，髕骨研磨試驗陽性（髕股關節(jié)面有粗糙感、摩擦聲和疼痛） 。 ． X 線表現 晚期可見髕骨關節(jié)面硬化、軟骨下骨質囊性變，邊 緣部出現骨質增生，髕股關節(jié)間隙變窄等改變。 4 【治療】 ． 一般療法 避免半蹲位工作或負重，早期可選用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥。局部糖皮質激素注射有效，但不超過 3 次，每次間隔一周以上。另外，有規(guī)律地進行股四頭肌鍛煉、理療、中藥外敷能減輕癥狀。 ． 手術治療 病變局限者，可行關節(jié)鏡下軟骨缺損處鉆孔術，以刺激纖維軟骨再生；對髕骨外側半脫位或脫位者行外側支持帶松解術，癥狀嚴重且經其他療法無效者，可行髕骨摘除術。術后早期進行功能鍛煉。 21 十四 、 骨性關節(jié)炎 BGLGJG1306014B 1 【制定規(guī)范的依據】 《臨床診療規(guī)范 — 關節(jié)骨科學分冊》中華醫(yī)學會編著 2 【 概述 】 多發(fā)生于老年以后，以負重關節(jié)多見，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、畸形、關節(jié)不穩(wěn)等。多數有典型的靜止痛，在休息或清晨感到關節(jié)疼痛。呈慢性進行性病程。關節(jié)疼痛、僵硬、活動受限、常表現為開始活動時明顯，活動后減輕，活動過多又加重。嚴重者出現腫脹、關節(jié)積液和畸形，部分出現關節(jié)游離體。關節(jié)活動時常有粗糙的摩擦感和響聲。 3 【 診斷 】 關節(jié)疼痛、僵硬、活動受限、常表現為開始活動時明顯，活動后減輕，活動過 多又加重。嚴重者出現腫脹、關節(jié)積液和畸形，部分出現關節(jié)游離體。關節(jié)活動時常有粗糙的摩擦感和響聲。拍Ｘ線片顯示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質觀察呈囊性變，邊緣部常呈唇樣增生，部分可見關節(jié)內游離體。 根據病史、臨床表現及體征，并結合Ｘ線征像，一般可明確診斷。 4 【治療】 目前尚無根治療法，治療著眼于減緩疼痛、改善關節(jié)功能、增加關節(jié)穩(wěn)定性及延緩病變的發(fā)展。 非手術療法： 應用抗炎止痛藥以鎮(zhèn)痛；重者可定期適量關節(jié)內注射強的松龍類藥物。 適當的休息，保護受累關節(jié)，勿使過度負重。 物理治療，可用紅外線燈照射，熱敷及按摩。 . 手術療法： 骨贅阻礙關節(jié)活動或關節(jié)內游離體影響功能者行關節(jié)清理術。 關節(jié)己發(fā)生畸形者可行截骨術矯治。 疼痛重、破壞大、畸形嚴重者，可分別選用關節(jié)融合術或人工關節(jié)置換術。 22 十五 、 內側副韌帶損傷 BGLGJG1306015B 1 【制定規(guī)范的依據】 《臨床診療規(guī)范 — 關節(jié)骨科學分冊》中華醫(yī)學會編著 2 【診斷】 有明確的小腿外翻受傷史。 患膝腫脹、疼痛、可見皮下瘀斑、 重者患肢不能負重，行走時關節(jié)不穩(wěn)定。查體膝內側壓痛明顯，內側副韌帶斷裂合并內側半月板損傷時可出現關節(jié)交鎖，內側應力試驗陽性 D 偶有合并腓總神經損傷。 膝關節(jié)外側加壓下， X 線正位片見內側關節(jié)間隙張開對內側副韌帶損傷診斷意義重大。 MRI 對判斷膝部軟組織、韌帶損傷的診斷等較 X 線有價值 o T2 像可 見灰色韌帶影中斷，出現高密度白色水腫影，說明韌帶損傷或斷裂。 3 【治療】 非手術治療部分撕裂損傷，關節(jié)輕度不穩(wěn)定者可用彈力繃帶包扎或石膏固定于功能位 4～ 6 周，固定后即開始作股四頭肌收縮活 動，解除繃帶或石膏后進行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉。 手術治療對韌帶斷裂及破壞的關節(jié)囊進行修補，半月板撕裂可同時切除，腓骨小頭骨折應注意維持骨片與韌帶的聯系，將骨片復位固定 D 無條件修補可作韌帶重建術。如合并有腓神經損傷需進行探查。 中后期患膝仍疼痛者可作局部注射封閉。 十六 、 外側副韌帶損傷 BGLGJG1306016B 1 【制定規(guī)范的依據】 《臨床診療規(guī)范 — 關節(jié)骨科學分冊》中華醫(yī)學會編著 2 【診斷】 有明確的小腿內翻受傷史。 患膝腫脹、疼痛、可見皮下瘀斑、重 者患肢不能負重，行走時關節(jié)不穩(wěn)定。查體膝外側壓痛明顯，外側應力試驗陽性。 膝關節(jié)內側加壓下， X 線正位片見外側關節(jié)間隙張開對外側副韌帶損傷診斷意義重大。 23 MRI 對判斷膝部軟組織、韌帶損傷的診斷等較 X 線有價值 o T2 像可見灰色韌帶影中斷，出現高密度白色水腫影，說明韌帶損傷或斷裂。 3 【治療】 非手術治療部分撕裂損傷，關節(jié)輕度不穩(wěn)定者可用彈力繃帶包扎或石膏固定于功能位 4～ 6 周，固定后即開始作股四頭肌收縮活動，解除繃帶或石膏后進行膝關節(jié)屈伸功能鍛爍。 手術治療對韌帶斷裂 及破壞的關節(jié)囊進行修補，半月板撕裂可同時切除。無條件修補可行韌帶重建術。 中后期患膝仍疼痛者可作局部注射封閉。 十七 、 前 、后 交叉韌帶損傷 BGLGJG1306017B 1 【制定規(guī)范的依據】 《臨床診療規(guī)范 — 關節(jié)骨科學分冊》中華醫(yī)學會編著 2 【診斷】 前交叉韌帶 詳細詢問病史有助診斷，多為急性損傷。 傷后關節(jié)有錯動感和撕裂感，局部疼痛腫脹，膝關節(jié)無力不穩(wěn)。 檢查膝部有壓痛，自主活動障礙，關節(jié)腔穿刺可抽出積血，前抽屜試驗陽性。 屈膝 900 向前側牽 拉脛骨近端， X 線側位攝片并與健側對比有助于診斷。 MRI T2 像可見灰色韌帶影中斷，出現高密度白色水腫影，說明韌帶損傷或斷裂。 膝關節(jié)鏡檢查可確定韌帶損傷 。 3 【治療】 前交叉韌帶 非手術治療 單純前交叉韌帶斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝于屈曲 .300 位，固定 6 周左右。石膏固定早期即開始股四頭肌訓練。 手術治療 多數的前十字韌帶損傷的修復重建手術可以在關節(jié)鏡下完成。 (1)新鮮損傷：主要適于：①前十字韌帶斷裂合并內側韌帶損傷，后十字韌帶斷裂或外側韌帶損 傷；膝關節(jié)前外側或前內側旋轉明顯不穩(wěn)，或出現內、外翻異?；顒訒r。②脛骨止點撕脫骨折者，閉合不能復位者。③伴有內側半月板破裂者應手術探查。具體修復方法據斷裂部位不同而異，包括股骨髁附著點撕脫修復、脛骨附著點撕脫修復、韌帶實質斷裂修復以及脛骨髁間隆凸部撕脫骨折修復等。術后長腿石膏固定膝關節(jié)于屈曲 200～ 300 位，練習股四頭肌收縮。撕脫骨折縫 24 合者固定 4 周，止點撕脫及中部斷裂者，固定 6～ 8 周，拆除后練習膝關節(jié)活動。 (2)陳舊性前交叉韌帶損傷的治療：對年齡較大，癥狀不嚴重，股四頭肌萎縮，有膝關節(jié)骨關節(jié)炎表現者，宜 行保守治療；而對年歲輕，癥狀較嚴重，無骨關節(jié)炎表現者，可行修復或重毽手術治療。修復手術根據膝關節(jié)不穩(wěn)定情況，可選用以下手術：鵝足成形術、髕韌帶部分移位術以及重建手術等。 4 【診斷】 后交叉韌帶 詳細詢問病史有助診斷，多為急性損傷。 傷后關節(jié)有錯動感和撕裂感，局部疼痛腫脹，膝關節(jié)無力不穩(wěn)口 檢查膝部有壓痛，自主活動障礙，關節(jié)腔穿刺可抽出積血，后抽屜試驗陽性。 屈膝 900 向背側推脛骨近端， X 線側位攝片并與健側對比有助于診斷。 MRI T2 像可見灰色韌帶影中斷 l 出現高密度白色水腫影，說明韌帶損傷或斷裂。 膝關節(jié)鏡檢查可確定韌帶損傷。 5 【治療】 后交叉韌帶 對于不全斷裂損傷，可作前后石膏夾板固定于功能位 4～ 6 周。早期在作股四頭肌收縮鍛煉。 韌帶完全斷裂合并以下情況，應考慮手術：①脛骨平臺后緣骨折明顯移位；②陳舊性斷裂；③關節(jié)穩(wěn)定性極差；④合并內外側副韌帶損傷者。 嚴重斷裂無法修復的可于關節(jié)鏡下行韌帶重建術，韌帶部分可用自體髕腱、半腱肌腱或人工肌腱替代，韌帶止點重建可選用擠壓螺釘、錨釘或骨塊。術后石膏固定 6～ 8 周， 逐步功能鍛煉。不宜過早負重。 十八 、 半月板損傷 BGLGJG1306018B 1 【制定規(guī)范的依據】 《臨床診療規(guī)范 — 關節(jié)骨科學分冊》中華醫(yī)學會編著 2 【診斷】 關節(jié)局部腫脹，多呈彌漫性，病程長者常顯示股四頭肌萎縮，關節(jié)內側或外側處疼痛，活動及行走時加劇。 關節(jié)交鎖征，即關節(jié)伸屈活動過程中，在突然出現劇痛的同時，關節(jié)固定于某一個體位上，猶如被鎖住一樣，不敢繼續(xù)活動或變動體位。此癥狀多見于半月板損傷者外，亦可見于膝關節(jié)內游離體。 25 壓痛，見于關節(jié)間隙處，內側半月板前 角撕裂痛點位于內側間隙前方，外側前角撕裂則位于外側膝眼處，后角損傷在胭窩部有壓痛，屈曲位時明顯。而半月板體部損傷則壓痛多不明顯。 膝關節(jié)活動受限。 碾磨試驗陽性， McMurry 試驗陽性，過伸試驗陽性，重力試驗陽性等有助于診斷，但不是絕對確診的依據。 X 線平片可排除膝關節(jié)骨質病變及關節(jié)內骨性游離體。關節(jié)遣影陽性牢一般在 90%左右． MRI 不僅可早期確定關節(jié)軟組織、韌帶損傷，而且是唯一可確定關節(jié)內半月板損傷的無創(chuàng)性檢查方法。 關節(jié)鏡檢查不但有利于半月板損傷的診斷，還可同時進 行治療。 3 【治療】 原則為盡量以姑息、無創(chuàng)方法治療半月板損傷，盡量保留半月板。 急性期 以治療創(chuàng)傷后所致的急性滑膜炎為主，主要措施包括：制動、股四頭肌鍛煉、穿刺抽液等，有交鎖征時，應手術治療。 慢性期 輕者以非手術療法為主，包括使用護膝、股四頭肌鍛煉及理療等，大多可自行愈合。 有交鎖癥狀者，多系半月板受損所致，可通過關節(jié)鏡將部分半月板切除。癥狀持續(xù)影響生活者，可通過關節(jié)鏡將破裂的半月板部分或全部切除，并注意術