【正文】 后股四頭肌的功能鍛煉。 盤狀 半月板合并破裂者，治療原則與一般半月板破裂相似，以局部切除為主，一般不宜將半月板全部切除 。 26 十九 、 半月板囊腫 BGLGJG1306019B 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關節(jié)骨科學分冊》中華醫(yī)學會編著 2 【概述】 半月板囊腫多發(fā)生于半月板水平撕裂的基礎上，以外側者多見。 3 【診斷】 一般根據(jù)臨床癥狀如局部腫脹，有持續(xù)性疼痛。膝關節(jié)間隙處可摸到腫塊，屈膝時較突出，伸膝后消失或變小。 4 【治療】 切除有囊腫的整個半月板。術后處理及效果同半月板損傷。 二十 、 盤狀半月板 BGLGJG1306020B 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關節(jié)骨科學分冊》中華醫(yī)學會編著 2 【概述】 盤狀半月板是半月軟骨發(fā)育異常所致，易于受損。多在青少年時期出現(xiàn)癥狀。 3 【診斷】 膝關節(jié)伸屈活動過程中有引人注目的彈響及跳動，并伴有疼痛，膝關節(jié)伸直往往較健側受限。損傷多為水平撕裂或其脛骨面的磨損，膝關節(jié)鏡及膝關節(jié)造影有助診斷。 4 【治療】 若存在盤狀軟骨撕裂或影響功能者，應行手術切除或行關節(jié)鏡下切除。術后處理及效果同半月板損傷。 二十一 、 膝關節(jié)創(chuàng)傷性 滑膜炎 BGLGJG1306021B 27 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關節(jié)骨科學分冊》中華醫(yī)學會編著 2 【概述】 創(chuàng)傷本身引起關節(jié)滑膜反應，出現(xiàn)一系列癥狀者稱為創(chuàng)傷性滑膜炎。 3 【診斷】 有外傷史，多需詳細詢問方可獲得較為完整的病史。 臨床表現(xiàn)常為局部癥狀，局部有疼痛及膝關節(jié)活動受限。 膝關節(jié)彌漫性腫脹，且較一般膝關節(jié)損傷輕，關節(jié)內(nèi)積液較多時可見關節(jié)間隙皮膚隆起，觸之有囊樣感，浮髕試驗陽性。 關節(jié)穿刺可抽出漿液性滲出物，多為非血性。 美節(jié)鏡檢顯示滑膜病變有助于明確診斷。 4 【治療】 局部要用彈性繃帶或石膏托固定 2～ 3 周，以使受損的關節(jié)滑膜得到充分休息，利于創(chuàng)傷修復。 對關節(jié)明顯腫脹者，可在嚴格無菌操作下穿刺抽液，既可達到減壓目的，又可明確診斷及指導進一步治療。 相對制動的同時， 應根據(jù)患者的實際情況實施相應的肌肉鍛煉。 酌情使用止痛劑，中草藥外敷及中醫(yī)理療可獲得較為滿意的療效。 二十二 、 先天性髖關節(jié)脫位 BGLGJG1306022B 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關節(jié) 骨科學分冊》中華醫(yī)學會編著 2 【概述】 是指嬰兒出生后髖臼發(fā)育不良，股骨頭脫位等一系列先天性畸形。 3 【診斷】 臨床表現(xiàn) (1)典型表現(xiàn)及體征：①女嬰多發(fā)；②患側會陰部增寬，雙側脫位者更明顯?；紓葍?nèi)收肌緊張，患髖外展活動受限，且處于屈曲位，蹬踩力量低于另一側；③雙側大腿內(nèi)側皮膚皺紋不對稱，患側皮紋皺褶增多、加深，但有假陽性，假陰性；④患側肢體較健側短縮；⑤牽動患側下肢時，有彈響聲或彈響感。 (2)特殊查體：當疑有先天性髖關節(jié)脫位時，可做下列檢查以明確診斷： 28 1)屈膝、 屈髖外展試驗：若兩髖、兩膝各屈至 90176。 后外展不能達到 70176。 ～80176。 應懷疑本?。蝗糁荒芡庹怪?50176。 ～ 60176。 則為陽性；若只能外展至 40176。 ～50176。 為強陽性；若聽到彈響后才能外展至 90176。 者，表示脫位已復位。 2) Galeazzi 征：患兒仰臥，屈膝屈髖 90176。 時，息側膝關節(jié)低于健側，稱為Galeazzi 征陽性。 3) Ortolani 試驗：嬰兒仰臥，助手固定骨盆，檢查者一手拇指置于股骨內(nèi)側正對大轉(zhuǎn)子處，其余四指置于股骨大轉(zhuǎn)子處，另一手將同側髖、膝各屈曲 90176。并逐漸外展，同時四指將大粗隆向前、內(nèi)推壓， 可聽到彈響或感到彈跳，這是脫位的股骨頭滑人髖臼所產(chǎn)生，印為 Ortolani 試驗陽性，也稱彈進試驗陽性。據(jù)此即可診斷先天性髖關節(jié)脫位。 4) Barlow 試驗：操作方法與 Ortolani 試驗相反，檢查者內(nèi)收雙髖時，用拇指向后方推壓股骨大轉(zhuǎn)子，此時檢查者可感到另一個彈動聲音，說明股骨頭脫出髖臼，即為陽性，也稱彈出試驗陽性。 Ortolani 試驗和 Barlow 試驗只適用于 3 周內(nèi)的新生兒，因 3 周后軟組織發(fā)育已較成熟，本法不可靠而且易造成損害。 檢查 (1)嬰兒出生后作超聲波檢查可早 期發(fā)現(xiàn)此癥。 (2)X 線檢查：患兒生后 4 個月應拍包括雙髖關節(jié)的骨盆正位片，檢查髖臼發(fā)育情況和股骨頭位置，明確診斷。可測量下列指標： 1)髖臼指數(shù)：也稱髖臼角，正常應小于 30176。 ，若大于 30176。 應懷疑先天性髖關節(jié)脫位或髖臼發(fā)育不良。 2) Perkin 方格：骨盆正位片上，通過雙側髖關節(jié)髖臼“ Y”形軟骨頂點畫一直線并向兩側延長，再由髖臼外上緣向該線畫垂線，而將髖臼分為四個區(qū)，即為 Perkin 方格。正常情況下，股骨頭的骨化中心、股骨頸喙突在內(nèi)下區(qū)內(nèi)。如超過此區(qū)，根據(jù)程度不同分為半脫位或脫位。 3) Shenton 線：正常情況下，閉孔 上緣和股骨頸內(nèi)緣可連續(xù)成一完整的弧形曲線，即 Shenton 線。髖關節(jié)半脫位或脫位時，此線不連續(xù)。 4)患側股骨頸前傾角加大。股骨頸越短，前傾角越大。 5)股骨頭骨化中心較健側小。 對于脫位期即站立行走后的患兒的檢查則應注意： (1)行走開始的時間較正常小兒晚，步態(tài)跛行（單側髖脫位）或搖擺（雙側髖脫位） o (2)臀部扁而寬，股骨大轉(zhuǎn)子突出。如為雙側脫位，則會陰部增寬、臀部后聳、腰前突增大、患側股內(nèi)收肌緊張、髖關節(jié)外展受限 。 29 (3)“打氣筒’’征：推拉患側股骨時，股骨頭如“打氣筒”可上下移動。 (4) Galeazzi 征陽性。 (5) Trendelenburg 往：即單足獨站試驗。用一足站立時，在正常情況下，因臀中肌、臀小肌拉緊，對側骨盆必須抬起，方能保持身體的平衡 ， 若站側有先天性髖關節(jié)脫位，因臀中、小肌松弛，對側骨盆不但不能抬起，反而下沉，稱Trendelenburg 征陽性。 4 【治療】 治療越早，效果越好，根據(jù)年齡不同治療方法也有所不同。 新生兒（出生至 6 個月） 為非手術治療的最佳 時機。方法是將兩髖保持屈曲外展位，保證股骨頭復位，具體方法是使用簡單的支具如尿褲、連衣襪套等。 嬰兒（ 6～ 18 個月） 閉合復位或切開復位。為了使閉合復位成功，復位前應先采用雙下肢持續(xù)皮膚牽引 2～ 3 周，使股骨頭下降，并使髖關節(jié)周圍的肌肉、韌帶松弛。手法復位后應用外固定支架保持兩髖屈曲外展位，時間 3 個月左右。閉合復位失敗者可切開復位，切斷內(nèi)收肌肌腱，復位后蛙形石膏固定。每 3個月更換一次，固定時間 6～ 9 個月。 學步兒童（ 18～ 36 個月） 若病理改變固定，應切開復位。后蛙形石膏固定。每 3 個月 更換一次，固定時間 69 個月。解除固定后，應加強功能鍛煉。 3 歲以上患兒 主要采用手術治療，充分松解髖關節(jié)周圍攣縮的肌肉、韌帶組織，在切開復位的基礎上，糾正髖臼、股骨上端骨性畸形，方法有： (1) Salter 骨盆截骨治療術：原理是改變髖臼方向，使髖臼向前下方移位，更好覆蓋股骨頭，此手術為 18 個月至 6 歲患兒首選的手術方法。 (2)骨盆內(nèi)移截骨術：即 Chiari 截骨術，主要適用于青少年患者。 (3)髖臼成形術：也稱髖臼造頂術，主要目的在于增加髖臼對股骨頭的覆蓋面積，恢復髖臼上部的 正?；⌒谓Y構，適于大年齡兒童髖關節(jié)脫位、髖臼發(fā)育不良、髖臼指數(shù)大于 45176。 者。 二十三 、 膝內(nèi)翻 BGLGJG1306023B 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關節(jié)骨科學分冊》中華醫(yī)學會編著 2 【概述】 膝內(nèi)翻也稱“ O形腿，指腿向外彎曲畸形口往往同時存在股骨外旋、脛骨內(nèi)旋及足外翻畸形，甚至出現(xiàn)扁平足。 30 3 【診斷】 臨床表現(xiàn) (1)雙膝關節(jié)伸直雙踝并攏時，雙膝明顯分離。小兒行走時下肢不穩(wěn)，呈搖擺步態(tài)，易絆倒。 (2)測下肢軸線，可見髕骨位于髂前上棘與一、二趾間連線外 側而不在連線上。兩踝內(nèi)側并攏時測量兩膝間距離可反映病變程度。 檢查 (1)應拍站立位下肢全長 X 線片。測量股骨與脛骨長軸成角度數(shù)。 (2)對懷疑由于代謝性失調(diào)所導致畸形時，血液和尿 對診斷有意義。 診斷標準 雙膝關節(jié)伸直雙踝并攏時，雙膝明顯分離。結合查體與下肢全長 X 線測量股骨與脛骨長軸成角度數(shù)可確定診斷 。 4 【治療】 治療目的是改善或維持等長、矯直的下肢，緩解疼痛和保證行走 穩(wěn)定。 3 歲以下小兒一般不需要手術，體位性膝內(nèi)翻一般可在發(fā)育中自行糾 正 ，或僅使用足弓支持墊或矯形鞋。 佝僂病性膝內(nèi)翻應先治療佝僂病，待病情穩(wěn)定后再考慮手術治療。 膝內(nèi)翻矯形手術原則 是靠近畸形顯著部位截骨，方法可酌情選擇楔 形切除、橫斷或“ Y形截骨法，并注意矯正內(nèi)旋畸形。術后石膏固定。 二十四 、 膝外翻 BGLGJG1306024B 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關節(jié)骨科學分冊》中華醫(yī)學會編著 2 【概述】 膝外翻是指下肢向內(nèi)彎曲畸形，也稱“ X”形腿 。 3 【診斷】 臨床表現(xiàn) (1)雙膝伸直并靠攏時，雙踝顯著分開。可 發(fā)現(xiàn)髕骨不穩(wěn)如半脫位。 (2)測量下肢軸線時，髕骨不在髂前上棘和一、二趾間連線上而位于連線 31 內(nèi)側。 X 線檢查 可準確顯示骨骺狀態(tài)、骨質(zhì)密度，并可定位畸形部位和測 量角度。常伴股骨內(nèi)旋和脛骨外旋。 診斷標準 根據(jù)雙膝伸直并靠攏時，雙踝顯著分開；結合查體與下肢 全長 X 線測量股骨與脛骨長軸成角度數(shù)可確定診斷。 4 【治療】 7 歲以下小兒 除非畸形特別嚴重或有特殊病因需要處理者外，一般 無需治療 0 10 歲以上兒童較明顯的膝外翻畸形不可能自行矯正，應考慮手術 治療。 膝外翻畸形矯正術，應根據(jù)畸形發(fā)生的部位選擇在股骨遠端或脛骨近 端進行。多數(shù)做股骨髁上截骨矯形術。術前應根據(jù) X 線片明確矯正度數(shù)，并 注意保留 100 左右的生理外翻角。在矯正外翻畸形的同時，應注意矯正外旋 畸形。 二十五 、 化膿性骨髓炎 BGLGJG1306025B 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關節(jié)骨科學分冊》中華醫(yī)學會編著 2 【概述】 化膿性骨髓炎是化膿性細菌所引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥。最常見的 致病菌是金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。感染途徑有三種：①細菌從身體其 他感染灶 經(jīng)血行到達骨組織；②細菌從傷口侵入骨組織；③從鄰近軟組織直接 蔓延而來 。 一、急性血源性骨髓炎 【概述】本病的致病菌多來自癤、癰等病灶，在長骨干骺端形成骨膿腫。 病變繼續(xù)擴大，突破骨皮質(zhì)，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈佛管侵入髓腔；也可先 侵入髓腔，沿哈佛管到達骨膜下。其病理特點為骨質(zhì)破壞、骨壞死和反應性新 骨形成同時存在。 【診斷】 1．本病常見于 3～ 15 歲少年兒童和體質(zhì)虛弱的人。脛骨和股骨發(fā)病率 最高。 2．全身表現(xiàn)起病急，煩躁不安、食欲減退、全身軟弱無力、寒戰(zhàn)、體 32 溫急劇上升，可達 39℃以上，脈搏加速等。 3．局部表現(xiàn) 早期在局部有腫脹、疼痛及壓痛；當形成骨膜下膿腫后， 腫脹及疼痛加重。骨膜下膿腫破人軟組織后，疼痛減輕、壓痛及腫脹更重，皮 膚紅、熱，可有波動 D 膿腫穿破皮膚后，腫脹及疼痛減輕。 4． 實驗室檢查 白細胞計數(shù)和中性白細胞計數(shù)增高，血沉增速，膿細胞 細菌培養(yǎng)陽性，早期血培養(yǎng)也多為陽性。 5． X 線檢查早期無骨質(zhì)改變，僅見周圍軟組織腫脹。一般在發(fā)病 2 周 后才出覡干骺端模糊：輕度骨膜反應等‘ 3 周后出現(xiàn)骨膜增厚，以后出現(xiàn)骨破 壞、死骨和新生骨。放射性核素對急性 骨髓炎是一種很敏感而特異的檢查（準 確率近 90%）； CT 對骨盆、 +足部的骨髓炎診斷有價值； MRI 雖能早期診斷骨 髓炎，但由于其價格昂貴，對患 者 還需進行一般性麻醉、鎮(zhèn)靜，因此為非常規(guī) 使用方法 。 【治療】早期診斷和早期治療是成功的關鍵。 1．全身治療 (l)抗生素的應用：首先選用對葡萄球菌有效的抗生素，如果在 3 日內(nèi)無 明顯療效，則應及時調(diào)整抗生素。盡快根據(jù)培養(yǎng)出的致病菌種，找出敏感抗生 素。對危重患者采用 靜脈或肌肉注射，病情穩(wěn)定后改為口服 ， 連續(xù)用藥要超過 3～ 4 周。停用抗生素要具備下述條件：①體 溫正常一周以上；②局部癥狀、 體征消失；③白細胞計數(shù)及分類均正常；④在 X 線片上看到修復現(xiàn)象。 若停藥過早，雖然全身情況