【正文】 非甾體抗炎藥可緩解癥狀。原則是準(zhǔn)確定位、徹底切除。有固定壓痛及局部腫脹，伴典型 X 線表現(xiàn)。 39 5 【診斷】 脛骨和股骨逐漸加劇的局部疼痛，以夜間為顯著，常影響睡眠。 MRI 骨樣骨瘤的硬化與鈣化部分在 T T2 加權(quán)像上都顯示為低信號(hào)，瘤巢在 T2 加權(quán)像上顯示高信號(hào)。 CT 為低密度的中央瘤巢，周圍有硬化的高密度區(qū)。瘤巢中心可有鈣化，形成典型的“雞眼征 ”。有固定壓痛及局部腫脹。 逐漸加劇的局部疼痛，夜間痛明顯，常影響睡眠。骨樣骨瘤約占良性骨腫瘤的 10%。 三十一 、 骨樣骨瘤 BGLGJG1306031B 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關(guān)節(jié)骨科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2 【概述】 骨樣骨瘤是常見(jiàn)的良性骨腫瘤，無(wú)轉(zhuǎn)移及惡變。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意： 1．徹底清除病灶，避免遺留病灶或膿腫。但應(yīng)注意在關(guān)節(jié)結(jié)核治療的過(guò)程中不能忽視全身治療，包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持及全身抗結(jié)核藥物的使用，手術(shù)只是治療的一個(gè)組成部分。因關(guān)節(jié)已破壞，可采用保守治療，保守治療無(wú)效者，可行病灶清除術(shù)。 早期全關(guān)節(jié)結(jié)核已同時(shí)侵及骨、關(guān)節(jié)軟骨面和滑膜，但仍以初發(fā)部位為主，關(guān)節(jié)軟骨面的破壞較小也不甚嚴(yán)重，破壞脫落的軟骨面，不到整個(gè)關(guān)節(jié)軟骨總面積的 1/3，在及時(shí)正確的治 療下大多能獲得治愈，并能在最大限度上保留關(guān)節(jié)功能。 三十 、 全關(guān)節(jié)結(jié)核 BGLGJG1306030B 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關(guān)節(jié)骨科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2 【概述】 其是由單純的骨、滑膜結(jié)核發(fā)展而來(lái)，結(jié)核病變突破原來(lái)的初發(fā)部位（骨及滑膜），進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，侵入關(guān)節(jié)軟骨，同時(shí)累及關(guān)節(jié)的三大組成部分，使關(guān)節(jié)功能受到破壞，而發(fā)生全關(guān)節(jié)結(jié)核。位置淺的骨病灶，如大關(guān)節(jié)的邊緣型結(jié)核，或手足骨結(jié)核，也可定期在病灶內(nèi)直接注入抗結(jié)核藥物。 3 【治療】 如無(wú)明顯死骨病灶，離關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)，近期內(nèi)無(wú)破人關(guān)節(jié)的危險(xiǎn)，可采用非手術(shù)治療。 37 二十九 、 單純骨結(jié)核 BGLGJG1306029B 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關(guān)節(jié)骨科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2 【概述】 結(jié)核桿菌侵犯關(guān)節(jié)部位的骨組織引起骨的破壞，根據(jù)關(guān)節(jié)結(jié)核骨破壞的部位可分為邊緣型和中心型松 質(zhì)骨結(jié)核，中心型骨結(jié)核由于距離周圍軟組織較遠(yuǎn)、血運(yùn)較差，表現(xiàn)為浸潤(rùn)及壞死為主的病變。成人大關(guān)節(jié)可局部注射抗結(jié)核藥物，若局部注射無(wú)效，或病變繼續(xù)進(jìn)展，無(wú)手術(shù)禁忌證，可作滑膜切除術(shù)。滑膜因結(jié)核刺激致使充血、腫脹，并產(chǎn)生炎癥性漿液滲出。 (2)手術(shù)清除病灶：滑膜切除，脊髓減壓，關(guān)節(jié)融合，人工關(guān)節(jié)置換?；熢瓌t：早期 、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥 。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為多數(shù)關(guān)節(jié)受累，病情輕重有交替，無(wú)膿腫形成；關(guān)節(jié)抽液多為草黃色，無(wú)細(xì)菌。 4 【鑒別診斷】 注意與化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等相區(qū)別。在兒童有可疑時(shí)可作結(jié)核菌素試驗(yàn)，如 48 小時(shí)內(nèi)對(duì) 1/1000 結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)為陰性，可排除結(jié)核感染；如臨床診斷明確則可不作，以免皮膚反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，也 可先用 1/10 000 結(jié)核菌素作皮內(nèi)注射試驗(yàn)。必要時(shí)應(yīng)與對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)對(duì)比。應(yīng)注意早期確診。脊椎結(jié)核和其他關(guān)節(jié)結(jié)核常有寒性膿腫， 如穿破可合并感染使癥狀加重，形成竇道傷口長(zhǎng)期不愈。在晚期因骨質(zhì)破壞或骨骺生長(zhǎng)影響，形成關(guān)節(jié)畸形、病理脫臼或肢體短縮等。因此，患者主訴膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)應(yīng)注意檢查髖關(guān)節(jié)。紅細(xì)胞沉降率多增速。始于肺部下葉或中 葉，結(jié)核桿 菌易通過(guò)淋巴結(jié)擴(kuò)散，并通過(guò)血流侵犯其他任何器官。 二十七 、 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 BGLGJG1306027B 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關(guān)節(jié)骨科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2 【概述】 結(jié)核菌通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)侵入骨或關(guān)節(jié)內(nèi)而造成一系列的病理變化，產(chǎn)生臨床 癥狀， 稱為骨與關(guān)節(jié)結(jié)核?？?早期應(yīng)用關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng) 活動(dòng)器 (CPM)鍛煉。 (3)陳舊性病理性脫位者，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。則應(yīng)切開(kāi)關(guān)節(jié)，排除膿液及壞死組織，縫合傷口。 穿刺治療關(guān)節(jié)穿刺吸出滲出液，用生理鹽水沖洗后注入抗生素溶液。 4 【治療】 一般治療 (l)加強(qiáng)支持療法的同時(shí)，早期大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗生素，并根據(jù)關(guān)節(jié)液細(xì) 菌培養(yǎng)、藥敏檢測(cè)，及時(shí)調(diào)整抗生素。 診斷 （ 1） 初步診斷 ： 起病急，寒戰(zhàn)、高熱、全身不適，并 葉 {現(xiàn)小兒髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)劇痛、腫脹，活動(dòng)受限。細(xì)菌培養(yǎng)可鑒別菌種并找出敏感抗生素。早期關(guān)節(jié)液增多、混濁，晚期則呈膿性。有時(shí)尚可見(jiàn)骨骺滑脫或病理性關(guān)節(jié)脫位。受累關(guān)節(jié)可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮，甚至出現(xiàn)半脫位或脫位征象。淺表關(guān)節(jié)可有波動(dòng)感。 (3)局部表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)劇痛、腫脹，活動(dòng)受限。 3 【診斷】 典型表現(xiàn) (1)多見(jiàn)于小兒，最常受累的部位為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。常依據(jù)細(xì)菌對(duì)關(guān)節(jié)的侵襲及關(guān)節(jié)的反應(yīng)，滲出情況將化膿性關(guān)節(jié)炎分為三個(gè)病理階段：早期為漿液性滲出期，表現(xiàn)為滑膜充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出液增多呈淡黃色；炎癥繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)入漿液纖維蛋白滲出期，滑膜增厚并有纖維蛋白斑塊和肉芽組織 形成，關(guān)節(jié)軟骨尚未受累。致病菌多為金黃色葡萄球菌。 3．截肢術(shù) 應(yīng)用極少 ， 其指征為：①長(zhǎng)期不愈的竇道伴有皮膚癌變者； ②破壞廣泛，肢體功能喪失者；③嚴(yán)重 感染不能控制，必須截肢才能保存生 命者。若骨腔較大，可選用下述方法解決：①碟形手術(shù)；②帶蒂肌瓣填充術(shù)； ③灌洗療法；④骨腔植骨術(shù)；⑤慶大霉素珠鏈植入。 1． 病灶清除術(shù) 骨腔較淺時(shí)，直接縫合傷口。 【治療】慢性骨髓炎的治療原則是消除骨腔的感染、摘除死骨或存留異 物、切除硬化瘢痕及竇道。 3． X 線檢查 (1)平片：可見(jiàn)骨質(zhì)增厚、骨彎曲畸形、硬化、不規(guī)則骨腔和大小不等的 密度增高的死骨 。竇道不斷排膿，可排出小死骨；患肢增粗變形，皮膚色暗、薄而易破或形成潰瘍。 【診斷】 33 1．病史 既往有急性血源性骨髓炎的病史或開(kāi)放性骨折病史。少數(shù)病例是由開(kāi)故性骨折、戰(zhàn)傷繼發(fā)感染或由于致病菌毒力較低、患者 抵抗力較強(qiáng)而致。 (2)患肢抬高及制動(dòng)：應(yīng)用石膏、夾板或牽引，可使患肢休息及抬高，減 少擴(kuò)散，減輕肌肉痙攣與疼痛，防止畸形或病理性骨折等。 2．局部治療 在抗生素應(yīng)用 12～ 24 小時(shí)后，早期處理局部病變。此外，要注意休息、增加營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)少量多次重復(fù)輸新鮮 血。 若停藥過(guò)早，雖然全身情況好轉(zhuǎn)，但急性炎癥仍可能復(fù)發(fā)或局部病變繼續(xù) 發(fā)展而轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。對(duì)危重患者采用 靜脈或肌肉注射，病情穩(wěn)定后改為口服 ， 連續(xù)用藥要超過(guò) 3～ 4 周。 1．全身治療 (l)抗生素的應(yīng)用：首先選用對(duì)葡萄球菌有效的抗生素，如果在 3 日內(nèi)無(wú) 明顯療效，則應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗生素。放射性核素對(duì)急性 骨髓炎是一種很敏感而特異的檢查（準(zhǔn) 確率近 90%）； CT 對(duì)骨盆、 +足部的骨髓炎診斷有價(jià)值； MRI 雖能早期診斷骨 髓炎，但由于其價(jià)格昂貴，對(duì)患 者 還需進(jìn)行一般性麻醉、鎮(zhèn)靜，因此為非常規(guī) 使用方法 。 5． X 線檢查早期無(wú)骨質(zhì)改變，僅見(jiàn)周圍軟組織腫脹。骨膜下膿腫破人軟組織后，疼痛減輕、壓痛及腫脹更重，皮 膚紅、熱，可有波動(dòng) D 膿腫穿破皮膚后，腫脹及疼痛減輕。 2．全身表現(xiàn)起病急，煩躁不安、食欲減退、全身軟弱無(wú)力、寒戰(zhàn)、體 32 溫急劇上升，可達(dá) 39℃以上，脈搏加速等。 【診斷】 1．本病常見(jiàn)于 3～ 15 歲少年兒童和體質(zhì)虛弱的人。 病變繼續(xù)擴(kuò)大，突破骨皮質(zhì)，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈佛管侵入髓腔；也可先 侵入髓腔，沿哈佛管到達(dá)骨膜下。感染途徑有三種：①細(xì)菌從身體其 他感染灶 經(jīng)血行到達(dá)骨組織；②細(xì)菌從傷口侵入骨組織；③從鄰近軟組織直接 蔓延而來(lái) 。 二十五 、 化膿性骨髓炎 BGLGJG1306025B 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關(guān)節(jié)骨科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2 【概述】 化膿性骨髓炎是化膿性細(xì)菌所引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥。術(shù)前應(yīng)根據(jù) X 線片明確矯正度數(shù)，并 注意保留 100 左右的生理外翻角。 膝外翻畸形矯正術(shù)，應(yīng)根據(jù)畸形發(fā)生的部位選擇在股骨遠(yuǎn)端或脛骨近 端進(jìn)行。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)雙膝伸直并靠攏時(shí)，雙踝顯著分開(kāi)；結(jié)合查體與下肢 全長(zhǎng) X 線測(cè)量股骨與脛骨長(zhǎng)軸成角度數(shù)可確定診斷。 X 線檢查 可準(zhǔn)確顯示骨骺狀態(tài)、骨質(zhì)密度，并可定位畸形部位和測(cè) 量角度?？?發(fā)現(xiàn)髕骨不穩(wěn)如半脫位。 二十四 、 膝外翻 BGLGJG1306024B 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關(guān)節(jié)骨科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2 【概述】 膝外翻是指下肢向內(nèi)彎曲畸形，也稱“ X”形腿 。 膝內(nèi)翻矯形手術(shù)原則 是靠近畸形顯著部位截骨，方法可酌情選擇楔 形切除、橫斷或“ Y形截骨法，并注意矯正內(nèi)旋畸形。 3 歲以下小兒一般不需要手術(shù)，體位性膝內(nèi)翻一般可在發(fā)育中自行糾 正 ，或僅使用足弓支持墊或矯形鞋。結(jié)合查體與下肢全長(zhǎng) X 線測(cè)量股骨與脛骨長(zhǎng)軸成角度數(shù)可確定診斷 。 (2)對(duì)懷疑由于代謝性失調(diào)所導(dǎo)致畸形時(shí)，血液和尿 對(duì)診斷有意義。 檢查 (1)應(yīng)拍站立位下肢全長(zhǎng) X 線片。 (2)測(cè)下肢軸線，可見(jiàn)髕骨位于髂前上棘與一、二趾間連線外 側(cè)而不在連線上。 30 3 【診斷】 臨床表現(xiàn) (1)雙膝關(guān)節(jié)伸直雙踝并攏時(shí)，雙膝明顯分離。 者。 (2)骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：即 Chiari 截骨術(shù)，主要適用于青少年患者。解除固定后，應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉。后蛙形石膏固定。每 3個(gè)月更換一次，固定時(shí)間 6～ 9 個(gè)月。手法復(fù)位后應(yīng)用外固定支架保持兩髖屈曲外展位，時(shí)間 3 個(gè)月左右。 嬰兒（ 6～ 18 個(gè)月） 閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位。 新生兒（出生至 6 個(gè)月） 為非手術(shù)治療的最佳 時(shí)機(jī)。用一足站立時(shí)，在正常情況下，因臀中肌、臀小肌拉緊，對(duì)側(cè)骨盆必須抬起，方能保持身體的平衡 ， 若站側(cè)有先天性髖關(guān)節(jié)脫位，因臀中、小肌松弛，對(duì)側(cè)骨盆不但不能抬起，反而下沉，稱Trendelenburg 征陽(yáng)性。 (4) Galeazzi 征陽(yáng)性。如為雙側(cè)脫位，則會(huì)陰部增寬、臀部后聳、腰前突增大、患側(cè)股內(nèi)收肌緊張、髖關(guān)節(jié)外展受限 。 5)股骨頭骨化中心較健側(cè)小。 4)患側(cè)股骨頸前傾角加大。 3) Shenton 線：正常情況下，閉孔 上緣和股骨頸內(nèi)緣可連續(xù)成一完整的弧形曲線，即 Shenton 線。正常情況下，股骨頭的骨化中心、股骨頸喙突在內(nèi)下區(qū)內(nèi)。 應(yīng)懷疑先天性髖關(guān)節(jié)脫位或髖臼發(fā)育不良?？蓽y(cè)量下列指標(biāo)： 1)髖臼指數(shù)：也稱髖臼角，正常應(yīng)小于 30176。 檢查 (1)嬰兒出生后作超聲波檢查可早 期發(fā)現(xiàn)此癥。 4) Barlow 試驗(yàn)：操作方法與 Ortolani 試驗(yàn)相反，檢查者內(nèi)收雙髖時(shí)，用拇指向后方推壓股骨大轉(zhuǎn)子，此時(shí)檢查者可感到另一個(gè)彈動(dòng)聲音，說(shuō)明股骨頭脫出髖臼，即為陽(yáng)性，也稱彈出試驗(yàn)陽(yáng)性。并逐漸外展，同時(shí)四指將大粗隆向前、內(nèi)推壓， 可聽(tīng)到彈響或感到彈跳，這是脫位的股骨頭滑人髖臼所產(chǎn)生，印為 Ortolani 試驗(yàn)陽(yáng)性，也稱彈進(jìn)試驗(yàn)陽(yáng)性。 時(shí)，息側(cè)膝關(guān)節(jié)低于健側(cè)，稱為Galeazzi 征陽(yáng)性。 者，表示脫位已復(fù)位。 ～50176。 ～ 60176。 ～80176。 (2)特殊查體：當(dāng)疑有先天性髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，可做下列檢查以明確診斷： 28 1)屈膝、 屈髖外展試驗(yàn)：若兩髖、兩膝各屈至 90176。 3 【診斷】 臨床表現(xiàn) (1)典型表現(xiàn)及體征：①女?huà)攵喟l(fā)；②患側(cè)會(huì)陰部增寬，雙側(cè)脫位者更明顯。 酌情使用止痛劑，中草藥外敷及中醫(yī)理療可獲得較為滿意的療效。 對(duì)關(guān)節(jié)明顯腫脹者，可在嚴(yán)格無(wú)菌操作下穿刺抽液，既可達(dá)到減壓目的，又可明確診斷及指導(dǎo)進(jìn)一步治療。 美節(jié)鏡檢顯示滑膜病變有助于明確診斷。 膝關(guān)節(jié)彌漫性腫脹，且較一般膝關(guān)節(jié)損傷輕，關(guān)節(jié)內(nèi)積液較多時(shí)可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙皮膚隆起，觸之有囊樣感，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。 3 【診斷】 有外傷史，多需詳細(xì)詢問(wèn)方可獲得較為完整的病史。術(shù)后處理及效果同半月板損傷。損傷多為水平撕裂或其脛骨面的磨損，膝關(guān)節(jié)鏡及膝關(guān)節(jié)造影有助診斷。多在青少年時(shí)期出現(xiàn)癥狀。術(shù)后處理及效果同半月板損傷。膝關(guān)節(jié)間隙處可摸到腫塊，屈膝時(shí)較突出，伸膝后消失或變小。 26 十九 、 半月板囊腫 BGLGJG1306019B 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關(guān)節(jié)骨科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2 【概述】 半月板囊腫多發(fā)生于半月板水平撕裂的基礎(chǔ)上，以外側(cè)者多見(jiàn)。癥狀持續(xù)影響生活者，可通過(guò)關(guān)節(jié)鏡將破裂的半月板部分或全部切除，并注意術(shù)后股四頭肌的功能鍛煉。 慢性期 輕者以非手術(shù)療法為主，包括使用護(hù)膝、股四頭肌鍛煉及理療等，大多可自行愈合。 3