【正文】 體腔引流一般不從傷口拉出引流管，應(yīng)另戳小口引出體外。清創(chuàng)自某一點(diǎn)開(kāi)始，順序清理，無(wú)序操作一方面費(fèi)時(shí)，另一方面增加污染機(jī)會(huì)，還可以隱藏死角，留下感染根源?！咀⒁馐马?xiàng)】 疑有骨折、金屬石塊異病例，清創(chuàng)前拍X線片以定位，但應(yīng)在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。凡體腔開(kāi)放者，均應(yīng)安置引流。深部組織損傷明顯，應(yīng)切開(kāi)筋膜減壓。通過(guò)上述方式，將受污染傷口變?yōu)樾迈r傷口。有骨折者應(yīng)予整復(fù)，有得要血管損傷應(yīng)予修補(bǔ)或移植。傷口較深和軟組織損傷嚴(yán)重病例，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大皮膚筋膜切口，不留死角。傷口經(jīng)沖洗后，紗布拭干，皮膚消毒鋪巾，按上述要求順序清除傷口內(nèi)異物、血塊。通過(guò)沖洗使受污染傷口轉(zhuǎn)為清潔傷口。有活動(dòng)性出血用血管鉗夾住。傷口清洗：先用消毒紗布蓋住傷口，剃去周?chē)l(fā)，肥皂水刷洗傷口周?chē)つ?—3次至清潔為止?！静僮鞣椒ā? 先處理氣管阻塞、休克等危及病人生命的病情。傷后8—12小時(shí)頭面部傷口和切割無(wú)污染的傷口?！灸芰窟x擇】對(duì)心室顫動(dòng)患者，選用360J（單相波除顫器）150J或200J（雙相波除顫器），對(duì)無(wú)脈室速可選用200J（單相波除顫器）或150J（雙相波除顫器）。，即室速的頻率極快，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙或心室完全喪失設(shè)血功能。心室顫動(dòng)時(shí)心臟電活動(dòng)已無(wú)心動(dòng)周期，除顫可在任何時(shí)間放電。呼吸機(jī)應(yīng)有專人管理，定期維修、保養(yǎng)，使用前后，呼吸機(jī)的外部管道，呼吸活瓣，霧化裝置等一人一用一消毒。使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)有專人監(jiān)視、護(hù)理，按時(shí)填寫(xiě)機(jī)械通氣治療記錄單?！咀⒁恻c(diǎn)】 尚未補(bǔ)足血容量的失血性休克及未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸等，應(yīng)暫緩使用呼吸機(jī)。待自主呼吸恢復(fù)，神志清楚，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明顯減少，血?dú)夥治稣；蚪咏＃承┞晕羲ソ呋颊撸?，肺活量恢?fù)到10—15ml/kg，吸氣壓達(dá)到2kpa（15mmH2O）時(shí)可考慮停用呼吸機(jī)，停用前于白天作間歇輔助呼吸，停機(jī)期間密切觀察心率、脈搏、呼吸、血壓和血?dú)庾兓?，有無(wú)缺氧及二氧化碳滯留情況，然后逐漸延長(zhǎng)間歇時(shí)間，以至最后完全停用呼吸機(jī)。嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)等。機(jī)械通氣中的護(hù)理。（2）呼吸機(jī)工作是否正常，觀察各通氣參數(shù)是否符合患者情況，按需要調(diào)節(jié)。機(jī)械通氣中的監(jiān)護(hù)。（4）呼吸時(shí)間比：根據(jù)病情為1：—3范圍內(nèi)選擇、調(diào)節(jié)，心功能不全，血壓不穩(wěn)定的患者，1：3為宜。應(yīng)定時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血PACO2以調(diào)節(jié)適合的通氣量，避免通氣過(guò)度。（2）呼吸頻率的調(diào)節(jié)：成人一般為14—18次/分。按病情需要選擇，調(diào)節(jié)各通氣參數(shù)。近年來(lái)，廠家提供的低壓硅膠氣管導(dǎo)管，對(duì)聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時(shí)間可相應(yīng)延長(zhǎng)。按病情需要選擇與患者氣道連接的方式：（1）密封口罩：適用于神志清楚，能合作，短時(shí)間使用機(jī)械通氣或做霧化治療的患者。根據(jù)患者的病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通敢、間歇強(qiáng)制指令通氣及壓力支持通氣等。高頻通氣機(jī)：能提供大于正常呼吸頻率2倍以上而潮氣量小于解剖無(wú)效腔的機(jī)械通氣方式，用于不適于建立人工氣道的外科手術(shù)及呼吸窘迫綜合癥等的治療。其潮氣量受氣道阻力及肺順應(yīng)性影響較大，但結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者?！居闷贰繖C(jī)械通氣裝置有如下類(lèi)型：定容型（容量轉(zhuǎn)換型）：能提供預(yù)定的潮氣量，通氣量穩(wěn)定，氣道阻力及肺順應(yīng)性影響小，適用于氣道阻力大，經(jīng)常變動(dòng)或無(wú)自主呼吸的危重患者。導(dǎo)管留置期間每2—3小時(shí)放氣一次。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠密結(jié)痂，影響呼吸道通暢。插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免引起反射性心搏，呼吸驟停。聲門(mén)顯露困難時(shí)，可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門(mén)顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端朱起會(huì)厭施行盲探插管。氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3—5ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會(huì)厭而顯露聲門(mén)。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開(kāi)，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見(jiàn)腭垂（懸雍垂）?！痉椒ā? 患者仰臥，頭后仰?！窘砂Y】明顯喉頭水腫或聲門(mén)及聲門(mén)下狹窄者，急性呼吸道感染者。用法：150mg/10min，靜注，然后1mg/min持續(xù)靜滴6小時(shí)，每日不超過(guò)2g。用法：～，靜注，1～4mg/kg維持，總量不大于300mg。（6）碳酸氫鈉：復(fù)蘇10min、血PH，以后根據(jù)血?dú)?、CO2CP等調(diào)整用量。（4）多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時(shí)，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴(kuò)張作用；劑量為5～10 ug/kg/min時(shí)，主要起β1和β2受體激動(dòng)作用；劑量為10～20 ug/kg/min時(shí)，α受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，體循環(huán)和內(nèi)臟血管收縮。（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周?chē)苁湛s，主動(dòng)脈舒張壓升高，血流再分配。（2）阿托品：用于心臟停搏和電機(jī)械分離。常用量1mg，靜注，每隔3～5min可重復(fù)1次，也可用倍增劑量。氣管內(nèi)給藥：氣管內(nèi)給藥劑量為靜脈給要的12倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速?gòu)臍夤懿骞車(chē)娙霘夤軆?nèi)，必要時(shí)可每隔5～10min重復(fù)給藥。，通常選肘靜脈。：（1）吸氧：推薦短時(shí)間內(nèi)吸入100%純氧。除顫后立即CPR。D：電除顫： 單相波形電除顫：首次和系列電擊的能量為360J。（判斷評(píng)價(jià)時(shí)間不超過(guò)10秒）B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應(yīng)立即口對(duì)口或口對(duì)鼻人工呼吸。按壓深度：成人5cm，兒童3cm，嬰兒2cmA：暢通呼吸道：：（1）仰頭抬頸法（2）托頜法，應(yīng)立即判斷病人是否有呼吸。 體位：患者仰臥與硬板床上或地上。二、基礎(chǔ)生命支持（ABLS）患者取仰臥位，按照CABD的搶救順序進(jìn)行搶救。 術(shù)后均應(yīng)入重癥監(jiān)護(hù)病房全面監(jiān)測(cè)和綜合治療，并應(yīng)有完善的整體治療方案。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員，術(shù)前后搬動(dòng)應(yīng)估計(jì)到脊柱骨盆等損傷的可能，避免增加醫(yī)源性損傷。脊髓減壓等手術(shù)則在胸腹出血制止，血流動(dòng)力學(xué)狀況基本糾正后盡早進(jìn)行。有可疑胸傷時(shí)，無(wú)論何部位手術(shù)，全身麻醉前應(yīng)作傷側(cè)胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。 術(shù)前準(zhǔn)備從簡(jiǎn)。不可指望糾正休克后再手術(shù)。后者切忌盲目，以免加重?fù)p傷。按“邊治療邊診斷”的原則，應(yīng)立即急診手術(shù)。需緊急手術(shù)者，爭(zhēng)取傷后1小時(shí)內(nèi)將傷員送上手術(shù)臺(tái)，或在急診手術(shù)室內(nèi)九近緊急手術(shù)。治療 重視創(chuàng)傷急救的“黃金時(shí)刻”。 創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)多發(fā)傷的評(píng)估做出診斷后，用AIS及ISS評(píng)分法對(duì)多發(fā)傷記分，以便做出對(duì)傷情嚴(yán)重度預(yù)后等的評(píng)價(jià)。腦損傷意識(shí)障礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高時(shí)對(duì)血壓脈搏的影響使胸腹腔內(nèi)出血成假象，一旦血壓驟降往往來(lái)不及救治。12小時(shí)后未急診手術(shù)者，需注意對(duì)隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主動(dòng)脈瘤和實(shí)質(zhì)臟器血腫等。傷后12小時(shí)，尤其前6小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)觀察有無(wú)內(nèi)出血，心包填塞或顱腦傷等。 傷后48小時(shí)應(yīng)分階段觀察，傷后數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)，首先了解有無(wú)比失血性休克更快致命的通氣障礙。 嚴(yán)重休克時(shí)，不允許過(guò)多輔助檢查，只能依靠體檢胸腹穿刺導(dǎo)尿等簡(jiǎn)便可行的診斷方法，迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開(kāi)顱的決定，不苛求準(zhǔn)確定位診斷。多發(fā)傷的診療常規(guī)【診斷】 同一致傷因素造成兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器或部位損傷，其中一種損傷可危及生命稱多發(fā)傷。：外出血用指壓或填塞加壓包扎、止血帶及結(jié)扎血管等方法止血。二、局部處理：變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸，腹部臟器脫出不得送回腹腔，外用保護(hù)圈后包扎。，應(yīng)用呼吸機(jī)。給予嗎啡、哌替啶或巴比妥類(lèi)藥物（顱腦傷禁用嗎啡）。靜脈快速輸液、輸血。【急救處理】一、一般處理、保暖、平臥，必要時(shí)給氧。、腹部臟器上和血?dú)庑貢r(shí)應(yīng)行X線檢查。、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)反射。、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔的變化。創(chuàng)傷診療常規(guī)【診斷要點(diǎn)】一、根據(jù)外傷史，確定致傷部位、性質(zhì)、程度。四、輔助檢查對(duì)診斷與處理的實(shí)用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同，必須根據(jù)病情選用。如老年人、免疫缺陷者及長(zhǎng)期飲酒者，應(yīng)更仔細(xì)檢查。二、用標(biāo)準(zhǔn)病史與體檢表格有助于客觀地作出決策，可提高急診科診斷闌尾炎的正確率。在出院時(shí)以原因不明腹痛的診斷更為合適，不要隨便給個(gè)診斷。據(jù)報(bào)告，%最后以“原因不明腹痛”離開(kāi)急診科。對(duì)于全面處理病因繁多的腹痛，應(yīng)有幾個(gè)總的原則?！局委熍c預(yù)防】 根據(jù)不同的病因作相應(yīng)的治療。二、一般檢查項(xiàng)目 腹腔穿刺、腹部CT掃描。 10. 四肢 外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2）男性 腹股溝疝、淋巴結(jié)腫大、睪丸或附睪腫物、壓痛、陰莖（水腫、變色、捻發(fā)音）。 7. 直腸 腫物、張力、潛血、出血、糞便嵌頓、壓痛、異物、前列腺。5. 肺部 呼吸、呼吸音。3. 五官檢查 黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結(jié)腫大。二、體格檢查1. 生命體征 血壓、脈搏、呼吸、體溫。3. 婦科情況 末次月經(jīng)、正常末次月經(jīng)、避孕藥、陰道異常出血或分泌物、產(chǎn)科病史、異位妊娠（PID、IUD、既往宮外孕病史、輸卵管手術(shù)史）、不孕癥治療；泌尿外科；性生活史。急 腹 癥【臨床表現(xiàn)】一、病史采集1. 腹痛 發(fā)病時(shí)與現(xiàn)在腹痛部位、放射、加重因素（運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呼吸、食物）、減輕因素（體位、平臥、嘔吐、抗酸劑、食物）、進(jìn)展（緩解、不變、惡化）、 突然發(fā)病、間期、特點(diǎn)（間隙、穩(wěn)定、絞痛）、嚴(yán)重性、既往類(lèi)似疼痛。⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療，給抗生素類(lèi)預(yù)防感染。⑶有呼吸衰竭是給尼可剎米、洛貝林，休克是給升壓藥。 ④對(duì)癥治療： ⑴吸氧、保持呼吸道通暢、必要時(shí)氣管插管人工呼吸。 重度中毒：～2g，稀釋后緩慢靜脈注射，30～60分