醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)院發(fā)展(編輯修改稿)
2024-10-11 23:32 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)保管理規(guī)定與最佳救治原則矛盾 按醫(yī)保規(guī)定的藥品使用從低到高的用藥原則，可能貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。醫(yī)院處 于病人無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，控制費(fèi)用易得罪病人，醫(yī)療糾紛呈增長趨勢，以及救治結(jié)果與醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)院獨(dú)自承擔(dān)，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。 服務(wù)成本增加，成本管理難度較大 改革開放以來其他行業(yè)相繼市場化，各種產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)自主定價(jià)，與醫(yī)院關(guān)系密切的藥品、醫(yī)療器械價(jià)格明顯上漲，醫(yī)療成本費(fèi)用已明顯上升，而此時(shí)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)還是執(zhí)行低于成本收費(fèi)的價(jià)格政策，服務(wù)收費(fèi)定價(jià)相對偏低，處于不對等交換狀態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)院政策性虧損較大。 四、影響醫(yī)保管理績效的因素分析 醫(yī)療保險(xiǎn)管理涉及醫(yī)院管理的方方面面 ，包括質(zhì)量、安全、費(fèi)用和服務(wù)，醫(yī)保管理績效如何，受多種因素的影響。 醫(yī)院內(nèi)部因素 （ 1）重視程度不夠 隨著全民醫(yī)保時(shí)代的到來及社會保障制度的健全，醫(yī)療保險(xiǎn)市場擴(kuò)大。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保市場的積極開發(fā)、拓展和營銷是非常重要的，同時(shí)也要求醫(yī)保管理人員必須具備相關(guān)知識和技能，建立健全管理制度，明確管理意識，加強(qiáng)培養(yǎng)全員醫(yī)保管理意識。 （ 2）成本意識不強(qiáng)，醫(yī)保成本管理難度較大 （ 3）對醫(yī)保政策、醫(yī)保市場特點(diǎn)等缺乏深入研究 外部影響因素 （ 1） 市場主體結(jié)構(gòu)改變的影響 第三方付費(fèi)的介入，醫(yī)療市場主體由原來的供需雙 方轉(zhuǎn)變?yōu)楣┓?、需方和第三方付費(fèi)者三方組成，雙邊壟斷形成，即醫(yī)院對病人形成技術(shù)壟斷，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)院形成行政壟斷，需方的議價(jià)能力明顯提高。 （ 2）病人自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響 病人自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使競爭更加激烈。 （ 3）病人行為改變 第三方付費(fèi)的介入，使病人對服務(wù)價(jià)格不敏感，以及保險(xiǎn)本身缺陷，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙重風(fēng)險(xiǎn)，即面向病人的控制費(fèi)用所引發(fā)的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，以及面向醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的費(fèi)用超標(biāo)處罰風(fēng)險(xiǎn)。 （ 4）政府監(jiān)管力度加大 自 2020 年醫(yī)院管理年活動(dòng)開展以來，政府明確了醫(yī)保管理的第一責(zé)任人，處罰力度明顯加大。 五、醫(yī)保改革對醫(yī)院經(jīng)營的影響 法制意識增強(qiáng) 醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)涉及千家萬戶，關(guān)系億萬群眾的切身利益，對保障人民群眾的基本醫(yī)療需求、提高健康水平、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、維護(hù)發(fā)展、穩(wěn)定大局有著十分重要的意義。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策性和敏感性強(qiáng)，醫(yī)院必須提高政治敏感性，增強(qiáng)政策、法紀(jì)意識和群眾觀念，從講政治的高度做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各種政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，防止過度醫(yī)療；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。 醫(yī)療市場份額受到限制 （ 1）市場份額倒置 “全民醫(yī)?！焙笳坚t(yī)院市 場份額多數(shù)的自費(fèi)患者將逐漸被各類參?；颊咚〈t(yī)療市場份額將出現(xiàn)倒置現(xiàn)象。 （ 2）醫(yī)療收入受限 由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金對醫(yī)院制定了較低的支付上限，醫(yī)院獲利空間有限。醫(yī)院的醫(yī)療行為既不能超出范圍，也不能超標(biāo)準(zhǔn)；既要符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求，還要增加醫(yī)院收入，其經(jīng)營難度加大。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等三類醫(yī)療保險(xiǎn)只能保參保者的“基本醫(yī)療需求”，統(tǒng)籌基金支付的次均定額低，并有“封頂線”，而自費(fèi)患者無“封頂線”?！叭襻t(yī)保”后，隨著參?；颊叩脑龆啵再M(fèi)患者的逐漸消失，將直接影響醫(yī)院的收入。 （ 3）醫(yī) 保拒付增加 醫(yī)療保險(xiǎn)的拒付含兩部分內(nèi)容，一是違規(guī)的費(fèi)用，二是超定額醫(yī)院承擔(dān)
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