醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)院發(fā)展(編輯修改稿)
2024-10-11 23:32 本頁面
【文章內容簡介】 醫(yī)保管理規(guī)定與最佳救治原則矛盾 按醫(yī)保規(guī)定的藥品使用從低到高的用藥原則，可能貽誤最佳治療時機。醫(yī)院處 于病人無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，控制費用易得罪病人，醫(yī)療糾紛呈增長趨勢，以及救治結果與醫(yī)療糾紛風險由醫(yī)院獨自承擔，給醫(yī)院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。 服務成本增加，成本管理難度較大 改革開放以來其他行業(yè)相繼市場化，各種產(chǎn)品實現(xiàn)自主定價，與醫(yī)院關系密切的藥品、醫(yī)療器械價格明顯上漲，醫(yī)療成本費用已明顯上升，而此時醫(yī)療服務行業(yè)還是執(zhí)行低于成本收費的價格政策，服務收費定價相對偏低，處于不對等交換狀態(tài)，導致醫(yī)院政策性虧損較大。 四、影響醫(yī)保管理績效的因素分析 醫(yī)療保險管理涉及醫(yī)院管理的方方面面 ，包括質量、安全、費用和服務，醫(yī)保管理績效如何，受多種因素的影響。 醫(yī)院內部因素 （ 1）重視程度不夠 隨著全民醫(yī)保時代的到來及社會保障制度的健全，醫(yī)療保險市場擴大。醫(yī)療機構對醫(yī)保市場的積極開發(fā)、拓展和營銷是非常重要的，同時也要求醫(yī)保管理人員必須具備相關知識和技能，建立健全管理制度，明確管理意識，加強培養(yǎng)全員醫(yī)保管理意識。 （ 2）成本意識不強，醫(yī)保成本管理難度較大 （ 3）對醫(yī)保政策、醫(yī)保市場特點等缺乏深入研究 外部影響因素 （ 1） 市場主體結構改變的影響 第三方付費的介入，醫(yī)療市場主體由原來的供需雙 方轉變?yōu)楣┓?、需方和第三方付費者三方組成，雙邊壟斷形成，即醫(yī)院對病人形成技術壟斷，醫(yī)保機構對醫(yī)院形成行政壟斷，需方的議價能力明顯提高。 （ 2）病人自主選擇定點醫(yī)療機構的影響 病人自主選擇醫(yī)療機構，使競爭更加激烈。 （ 3）病人行為改變 第三方付費的介入，使病人對服務價格不敏感，以及保險本身缺陷，使醫(yī)療機構雙重風險，即面向病人的控制費用所引發(fā)的醫(yī)療糾紛風險，以及面向醫(yī)保管理機構的費用超標處罰風險。 （ 4）政府監(jiān)管力度加大 自 2020 年醫(yī)院管理年活動開展以來，政府明確了醫(yī)保管理的第一責任人，處罰力度明顯加大。 五、醫(yī)保改革對醫(yī)院經(jīng)營的影響 法制意識增強 醫(yī)療保險事業(yè)涉及千家萬戶，關系億萬群眾的切身利益，對保障人民群眾的基本醫(yī)療需求、提高健康水平、促進經(jīng)濟社會發(fā)展、維護發(fā)展、穩(wěn)定大局有著十分重要的意義。醫(yī)療保險制度的政策性和敏感性強，醫(yī)院必須提高政治敏感性，增強政策、法紀意識和群眾觀念，從講政治的高度做好醫(yī)療保險工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各種政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，防止過度醫(yī)療；嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的收費標準，為醫(yī)療保險患者提供質優(yōu)價廉的服務。 醫(yī)療市場份額受到限制 （ 1）市場份額倒置 “全民醫(yī)保”后占醫(yī)院市 場份額多數(shù)的自費患者將逐漸被各類參?；颊咚〈t(yī)療市場份額將出現(xiàn)倒置現(xiàn)象。 （ 2）醫(yī)療收入受限 由于醫(yī)療保險基金對醫(yī)院制定了較低的支付上限，醫(yī)院獲利空間有限。醫(yī)院的醫(yī)療行為既不能超出范圍，也不能超標準；既要符合醫(yī)療保險要求，還要增加醫(yī)院收入，其經(jīng)營難度加大。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等三類醫(yī)療保險只能保參保者的“基本醫(yī)療需求”，統(tǒng)籌基金支付的次均定額低，并有“封頂線”，而自費患者無“封頂線”?！叭襻t(yī)保”后，隨著參?；颊叩脑龆啵再M患者的逐漸消失，將直接影響醫(yī)院的收入。 （ 3）醫(yī) 保拒付增加 醫(yī)療保險的拒付含兩部分內容，一是違規(guī)的費用，二是超定額醫(yī)院承擔
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