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正文內(nèi)容

醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)院發(fā)展(編輯修改稿)

2024-10-11 23:32 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)保管理規(guī)定與最佳救治原則矛盾 按醫(yī)保規(guī)定的藥品使用從低到高的用藥原則,可能貽誤最佳治療時機。醫(yī)院處 于病人無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中,控制費用易得罪病人,醫(yī)療糾紛呈增長趨勢,以及救治結(jié)果與醫(yī)療糾紛風險由醫(yī)院獨自承擔,給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。 服務成本增加,成本管理難度較大 改革開放以來其他行業(yè)相繼市場化,各種產(chǎn)品實現(xiàn)自主定價,與醫(yī)院關系密切的藥品、醫(yī)療器械價格明顯上漲,醫(yī)療成本費用已明顯上升,而此時醫(yī)療服務行業(yè)還是執(zhí)行低于成本收費的價格政策,服務收費定價相對偏低,處于不對等交換狀態(tài),導致醫(yī)院政策性虧損較大。 四、影響醫(yī)保管理績效的因素分析 醫(yī)療保險管理涉及醫(yī)院管理的方方面面 ,包括質(zhì)量、安全、費用和服務,醫(yī)保管理績效如何,受多種因素的影響。 醫(yī)院內(nèi)部因素 ( 1)重視程度不夠 隨著全民醫(yī)保時代的到來及社會保障制度的健全,醫(yī)療保險市場擴大。醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保市場的積極開發(fā)、拓展和營銷是非常重要的,同時也要求醫(yī)保管理人員必須具備相關知識和技能,建立健全管理制度,明確管理意識,加強培養(yǎng)全員醫(yī)保管理意識。 ( 2)成本意識不強,醫(yī)保成本管理難度較大 ( 3)對醫(yī)保政策、醫(yī)保市場特點等缺乏深入研究 外部影響因素 ( 1) 市場主體結(jié)構(gòu)改變的影響 第三方付費的介入,醫(yī)療市場主體由原來的供需雙 方轉(zhuǎn)變?yōu)楣┓?、需方和第三方付費者三方組成,雙邊壟斷形成,即醫(yī)院對病人形成技術壟斷,醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)院形成行政壟斷,需方的議價能力明顯提高。 ( 2)病人自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的影響 病人自主選擇醫(yī)療機構(gòu),使競爭更加激烈。 ( 3)病人行為改變 第三方付費的介入,使病人對服務價格不敏感,以及保險本身缺陷,使醫(yī)療機構(gòu)雙重風險,即面向病人的控制費用所引發(fā)的醫(yī)療糾紛風險,以及面向醫(yī)保管理機構(gòu)的費用超標處罰風險。 ( 4)政府監(jiān)管力度加大 自 2020 年醫(yī)院管理年活動開展以來,政府明確了醫(yī)保管理的第一責任人,處罰力度明顯加大。 五、醫(yī)保改革對醫(yī)院經(jīng)營的影響 法制意識增強 醫(yī)療保險事業(yè)涉及千家萬戶,關系億萬群眾的切身利益,對保障人民群眾的基本醫(yī)療需求、提高健康水平、促進經(jīng)濟社會發(fā)展、維護發(fā)展、穩(wěn)定大局有著十分重要的意義。醫(yī)療保險制度的政策性和敏感性強,醫(yī)院必須提高政治敏感性,增強政策、法紀意識和群眾觀念,從講政治的高度做好醫(yī)療保險工作,嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各種政策規(guī)定,規(guī)范醫(yī)療行為,防止過度醫(yī)療;嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的收費標準,為醫(yī)療保險患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務。 醫(yī)療市場份額受到限制 ( 1)市場份額倒置 “全民醫(yī)?!焙笳坚t(yī)院市 場份額多數(shù)的自費患者將逐漸被各類參?;颊咚〈t(yī)療市場份額將出現(xiàn)倒置現(xiàn)象。 ( 2)醫(yī)療收入受限 由于醫(yī)療保險基金對醫(yī)院制定了較低的支付上限,醫(yī)院獲利空間有限。醫(yī)院的醫(yī)療行為既不能超出范圍,也不能超標準;既要符合醫(yī)療保險要求,還要增加醫(yī)院收入,其經(jīng)營難度加大。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等三類醫(yī)療保險只能保參保者的“基本醫(yī)療需求”,統(tǒng)籌基金支付的次均定額低,并有“封頂線”,而自費患者無“封頂線”。“全民醫(yī)?!焙?,隨著參?;颊叩脑龆?,自費患者的逐漸消失,將直接影響醫(yī)院的收入。 ( 3)醫(yī) 保拒付增加 醫(yī)療保險的拒付含兩部分內(nèi)容,一是違規(guī)的費用,二是超定額醫(yī)院承擔
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