醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)院發(fā)展-全文預覽
【正文】 尤其是醫(yī)生掌握醫(yī)保政策，清楚醫(yī)?；颊呷绾胃顿M和自負比例，要記住醫(yī)保藥品類別、診療項目類別，要記住“醫(yī)保病種”、“自費病種”、“非醫(yī)保非自費”病種，要記住“門診特殊病種”的診療范圍和開藥量，要清楚急診、急救、留觀轉(zhuǎn)住院的醫(yī)?；颊摺皥箐N”標準，要掌握醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程如何辦理有關(guān)手續(xù)，要填寫醫(yī)保規(guī)章制度要求的各種表格。 （ 2）第三方付費干涉多 醫(yī)療保險實行第三方付費，對醫(yī)院干涉過細，審核過于機械而臨床情況復雜 ，患者的治療需個性化，這是一對矛盾，將長期存在。這就進一步加劇了醫(yī)療市場的競爭。 醫(yī)療市場競爭更加激烈 我國醫(yī)療市 場的競爭也日趨激烈，民營醫(yī)院、合資醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務站、私人診所等不斷出現(xiàn)，作為醫(yī)療市場上不可忽視的新生力量，醫(yī)療市場的競爭形勢已客觀地擺在面前。 （ 3）醫(yī) 保拒付增加 醫(yī)療保險的拒付含兩部分內(nèi)容，一是違規(guī)的費用，二是超定額醫(yī)院承擔的費用。 （ 2）醫(yī)療收入受限 由于醫(yī)療保險基金對醫(yī)院制定了較低的支付上限，醫(yī)院獲利空間有限。 （ 4）政府監(jiān)管力度加大 自 2020 年醫(yī)院管理年活動開展以來，政府明確了醫(yī)保管理的第一責任人，處罰力度明顯加大。醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保市場的積極開發(fā)、拓展和營銷是非常重要的，同時也要求醫(yī)保管理人員必須具備相關(guān)知識和技能，建立健全管理制度，明確管理意識，加強培養(yǎng)全員醫(yī)保管理意識。醫(yī)院處 于病人無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，控制費用易得罪病人，醫(yī)療糾紛呈增長趨勢，以及救治結(jié)果與醫(yī)療糾紛風險由醫(yī)院獨自承擔，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。 競爭更加激烈 人們擇醫(yī)行為改變，競爭主體多元化，圍繞質(zhì)量、服務、技術(shù)、安全和聲譽競爭更激烈，迫使醫(yī)院更加關(guān)注成本、效率、效益與效果及醫(yī)保市場的占有份額。要整合現(xiàn)有城市衛(wèi)生資源，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診制，分級醫(yī)療制和雙向轉(zhuǎn)診制?？傊?，參保人數(shù)在不斷增加，支付范圍在不斷擴大，支付額度在不斷提高。 （ 2） 確立職責分工制度 對財務部、信息中心、門診部、住院部各病區(qū)等直接醫(yī)保服務部門，以質(zhì)量體系認證文件的形式規(guī)定負責人的工作職責，制成宣傳牌上墻公布，同時，明確醫(yī)保辦、結(jié)算人員、醫(yī)保審批人員、信息人員、醫(yī)保專管員、住院處人員、收款人員等人員職責。⑦根據(jù)醫(yī)保員工作內(nèi)容確定工作職責。③根據(jù)醫(yī)保政策，結(jié)合醫(yī)院實際情況確定醫(yī)保辦管理職能。 目前醫(yī)保運行模式為市、縣兩級統(tǒng)籌。醫(yī)療保險制度改革的各項政策規(guī)定，只有通過定點醫(yī)院的實施，才能落實到參保人員身上。而醫(yī)保定點醫(yī)院是醫(yī)療保險制度改革的載體，是醫(yī)療保險政策執(zhí)行和費用控制的中心。為了實現(xiàn)醫(yī)保工作齊抓共管、上下聯(lián)動的局面，從以下三方面入手來健全醫(yī)院醫(yī)保機構(gòu)：一是建立垂直領(lǐng)導體系，成立了由院長任組長、主管院長任副組長、各科室主任 (科長 )為成員、醫(yī)保辦負責組織實施的醫(yī)療保險工作領(lǐng)導小組；二是強化醫(yī)保辦內(nèi)部建設，抽調(diào)得力人員成立了醫(yī)保辦，把財會、醫(yī)學、藥學、計算機等專業(yè)人員充實到醫(yī)保辦中提高醫(yī)保隊伍的整體素質(zhì)并實現(xiàn)專業(yè)化、年輕化；三是把機構(gòu)建設延伸到科室、病區(qū)，規(guī)定科室、病區(qū)要明確一名工作人員為醫(yī)保專管員，負責本科室醫(yī)保工作，作為本科室與醫(yī)保辦聯(lián)系的紐帶，使 全院上下形成了由院領(lǐng)導到各科室、病區(qū)的完整的管理人員體系。②根據(jù)醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程、醫(yī)保管理特點，確定醫(yī) 保辦的辦公地點。⑥根據(jù)每名員工的實際工作需要配置辦公設備。 完善醫(yī)保管
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