醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)院發(fā)展(存儲版)
【正文】 醫(yī) 保拒付增加 醫(yī)療保險的拒付含兩部分內(nèi)容，一是違規(guī)的費用，二是超定額醫(yī)院承擔的費用。這就進一步加劇了醫(yī)療市場的競爭。醫(yī)護人員必須了解 并掌握不同付費類別患者的付費方式，這就要求醫(yī)務人員尤其是醫(yī)生掌握醫(yī)保政策，清楚醫(yī)?；颊呷绾胃顿M和自負比例，要記住醫(yī)保藥品類別、診療項目類別，要記住“醫(yī)保病種”、“自費病種”、“非醫(yī)保非自費”病種，要記住“門診特殊病種”的診療范圍和開藥量，要清楚急診、急救、留觀轉(zhuǎn)住院的醫(yī)?；颊摺皥箐N”標準，要掌握醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程如何辦理有關手續(xù)，要填寫醫(yī)保規(guī)章制度要求的各種表格?！搬t(yī)保三大目錄”實行網(wǎng)上的對照、標識，可大大減輕醫(yī)生負擔，增強醫(yī)保工作的準確性。對于政策性超支，要與經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)常溝通，向制定政策的政府主管部門反映超支情況，提出政策性“超支”原因分析報告，拿出一個階段政策超支的理論依據(jù)和事實依據(jù)，讓上級理解、認同、重視，積極爭取政策調(diào)整和政策補償?？s短平均住院日降低住院費用，確保病床有效使用和高效運轉(zhuǎn)。 。輔助檢查必須考慮“基本醫(yī)保?；尽钡脑瓌t，能用“視、觸、叩、聽”和“望、聞、問、切”診斷疾病的就不要做檢查，能用低廉的檢查手段確診的疾病，就不要用復雜的大型醫(yī)療設備進行檢查，避免不必要的檢查，杜絕重復檢查，提高檢查項目的陽性率。對此，應采取相應措施，減少超支，降低醫(yī)院虧損。如“甲 、乙、丙類”藥品名稱前分別注明數(shù)字標識；藥品的類別、劑量、劑型、價格、自負比例標識清楚。 六、醫(yī)院醫(yī)保管理實踐 采取切實措施，方便醫(yī)保政策及具體要求的實施。在市場經(jīng)濟條件下，患者可以自由地選擇就醫(yī)的醫(yī)院和醫(yī)師，患者處于主動位置。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等三類醫(yī)療保險只能保參保者的“基本醫(yī)療需求”，統(tǒng)籌基金支付的次均定額低，并有“封頂線”，而自費患者無“封頂線”。 （ 2）病人自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的影響 病人自主選擇醫(yī)療機構(gòu)，使競爭更加激烈。為了擴大醫(yī)保市場的占有份額，方便和吸引更 多病人，醫(yī)院建立了功能完善的計算機網(wǎng)絡收費系統(tǒng)并配備熟練的系統(tǒng)操作人員，實現(xiàn)醫(yī)保區(qū)域聯(lián)網(wǎng)，讓更多病人刷卡消費，避免大量現(xiàn)金墊付報銷的麻煩，醫(yī)院就勢必要承擔預支醫(yī)療費用的風險，給醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)帶來很大的壓力，這就要求醫(yī)院醫(yī)保管理部門要熟悉各地醫(yī)保政策，加強宣傳監(jiān)管力度，加強與各地醫(yī)保部門和臨床醫(yī)護人員的溝通，盡量減少違規(guī)行為的發(fā)生，避免因此造成扣款；控制不必要的醫(yī)療費用的增長，做到真正意義上的“三合理”。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作正式推行 2020 年開始，政府著力推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作，將于 2020 年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。 各臨床科室設立醫(yī)保秘書 醫(yī)保秘書全面負責本科室醫(yī)保管理工作；建立醫(yī)保秘書例會制度，通報近期醫(yī)保出現(xiàn)的問題并提出整改意見，及時傳達上級政策；科室醫(yī)保問題由醫(yī)保秘書處理，減少其他醫(yī)生負擔。 醫(yī)療保險管理體系示意圖 醫(yī)療保險辦公室 的職責 ①根據(jù)醫(yī)院承載醫(yī)保工作的內(nèi)涵組建“醫(yī)療保險辦公室”。醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)院發(fā)展 四川大學華西醫(yī)院 李為民 醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作順利地有條不紊地進行，是構(gòu)建和諧社會的重要基礎之一。我院在成為四川省及各市級定點醫(yī)院之后，相繼同四川省管轄區(qū)內(nèi)的縣 (市 )區(qū)級醫(yī)保單位簽定了就醫(yī)協(xié)議，部分醫(yī)保單位同醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)，依據(jù)
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