醫(yī)保審核在醫(yī)保管理中的應(yīng)用(編輯修改稿)
2024-09-25 21:01 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 的內(nèi)容 醫(yī)保審核人員接到一份出院患者費(fèi)用清單 ， 需審核 的 內(nèi)容 有很多 即： 醫(yī)保本是否在有效期之內(nèi) ， 是否選擇我院為定點(diǎn)醫(yī)院 ， 屬單病種的查看醫(yī)保本是否在特種病期間 ， 未選我院的是否有急診證明或轉(zhuǎn)診證明 ； 醫(yī)生所開(kāi)具的診斷證明是否合格 ， 出入院日期是否相符 ，適應(yīng)證用藥是否齊全 ， 出院診斷與費(fèi)用清單是否相符 ， 簽字蓋章是否合格 ； 出院帶藥有無(wú)超量及違反規(guī)定之處 ； 用藥過(guò)程中審核甲類(lèi)藥是否按照說(shuō)明書(shū)使用 ， 乙 類(lèi)藥是否屬適應(yīng)證用藥 ， 化驗(yàn)費(fèi)是否超檢查次數(shù)的情況 ， 手術(shù)名稱(chēng)與出院診斷是否相符 ， 是否屬醫(yī)保診療目錄庫(kù)范圍 ， 醫(yī)用材料費(fèi)是否自費(fèi)范圍 ， 與本次住院的檢查治療情況是否相符 ； 床位費(fèi)有無(wú)超標(biāo) ， 住監(jiān)護(hù)室是否符合醫(yī)保規(guī)定之報(bào)銷(xiāo)要求 ， 護(hù)理等級(jí)是否相符 ； 記賬項(xiàng)目是否與醫(yī)囑相符 ， 有無(wú)多記賬、少記賬的情況 ； 費(fèi)用清單內(nèi)容是否全部屬醫(yī)保三大目錄庫(kù)范圍 ， 不屬醫(yī)保范圍確屬病情需要的項(xiàng)目 ， 是否與患者及家屬簽署自費(fèi)協(xié)議。 由于醫(yī)保審核包括了方方面面的內(nèi)容 ， 醫(yī)療、物價(jià)、護(hù)理、材料、信息等 ， 需要協(xié)調(diào)所有相關(guān)的科室 ， 解決發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保問(wèn)題 ， 使醫(yī)?；颊邚娜朐浩鸬匠鲈簳r(shí)的一切醫(yī)療行為都掌控在醫(yī)保審核人員的工作范圍中 ， 從而保障醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)保政策和規(guī)定 ，最大限度地減少醫(yī)保拒付現(xiàn)象的發(fā)生 。 成立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保審核部門(mén)之前 ， 醫(yī)保辦只承擔(dān)了大額醫(yī)療費(fèi)用的審核 。 對(duì)于在大額以外的住院費(fèi)用沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的審核人員加以控制 ， 因此醫(yī)保拒付額一直居高不下 ， 自成立醫(yī)保審核部門(mén)以來(lái) ， 拒付額大幅下降 ， 由平均每月三萬(wàn)多元降低至一千多元 。 二、醫(yī)保審核中遇見(jiàn)的問(wèn)題 （一）、出院記錄的問(wèn)題 由于每天每個(gè) 科室出院的病人很多，再加上醫(yī)生對(duì)于藥品的適應(yīng)癥用藥概念還不是很 2 強(qiáng)，因此在病人出院時(shí)醫(yī)保審核人員經(jīng)常發(fā)現(xiàn)病人的出院記錄上沒(méi)有相關(guān)的診斷卻使用了相應(yīng)的藥品。舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)：一個(gè)骨科科的病人在他的出院記錄上醫(yī)生給他用了羥乙基淀粉、骨肽、低分子肝素鈉針、低分子肝素鈣針等這些藥，但是青島醫(yī)保局對(duì)這些藥的用法是有限制范圍的，羥乙基淀粉是只有急搶救病人才可以用的 。 骨肽只有病人有骨質(zhì)疏松或骨折時(shí)才可以用，低分子肝素鈉針、低分子肝素鈣針這兩個(gè)藥限制尿毒癥透析 ， 但是在這個(gè)病人的出院記錄上我們醫(yī)保審核人員看不到這兩個(gè)診斷 。 在這個(gè)時(shí) 候?qū)徍巳藛T就要及時(shí)的與病人的主管醫(yī)生溝通，向大夫詢(xún)問(wèn)這個(gè)病人在醫(yī)院的診斷情況，問(wèn)明病人使用的藥物是否有相應(yīng)的診斷，若主管醫(yī)生告知有診斷而遺漏的醫(yī)保審核人員要提醒醫(yī)生 將 診斷補(bǔ)齊，從而保障患者的合法權(quán)益，讓患者在醫(yī)療目錄范圍內(nèi)的用藥都可以及時(shí)得到報(bào)銷(xiāo)。如果說(shuō)在詢(xún)問(wèn)患者的主管醫(yī)生時(shí)醫(yī)生告知醫(yī)保審核人員的是病人并沒(méi)有相關(guān)的診斷，那么這時(shí)醫(yī)保審核人員就要詢(xún)問(wèn)大夫在診治過(guò)程中有沒(méi)有跟病人本人或者家屬講清楚這兩個(gè)藥不在醫(yī)療用藥目錄內(nèi)，有沒(méi)有跟病人本人或者家屬簽署用藥協(xié)議，如果有的話，那么醫(yī)保審核人員就要通過(guò)青島醫(yī)保局設(shè)在醫(yī)院的內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)調(diào)整這些藥品的系數(shù)（系數(shù)有： 0、 2 其中 0 代表限病種報(bào)銷(xiāo) 1 代表全部報(bào)銷(xiāo) 2 代表全部自費(fèi)）。還 以上面我們提到的那兩個(gè)藥舉例 ，在網(wǎng)絡(luò)上羥乙基淀粉和骨肽這兩個(gè) 藥就都要調(diào)整成 2；低分子肝素鈉針、低分子肝素鈣針這兩個(gè)藥要調(diào)成 0，這樣的話羥乙基淀粉和骨肽這兩個(gè)藥在醫(yī)院的網(wǎng)上病人自付欄里就會(huì)顯示 100%低分子肝素鈉針
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