醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)院發(fā)展-預覽頁
【正文】 理制度 （ 1） 建 立培訓制度 首先制定并堅持每季度 1 次的全院各科室主任、醫(yī)保秘書參加的集中學習醫(yī)保政策、相關制度規(guī)定的培訓；其次印制了《醫(yī)療保險指南》、《醫(yī)療保險相關管理規(guī)定》的小冊子，下發(fā)到各科室、病區(qū)，使廣大醫(yī)務人員可以隨時學習醫(yī)保知識。到 2020 年底城鎮(zhèn)參保人數達４ .０１億人，全國參加工傷保險人數為１ .４９億人。 新的醫(yī)改方案指導思想明確“公益性”是新醫(yī)改指導思想的關鍵詞，“以藥養(yǎng)醫(yī)”將退出歷史舞臺，大醫(yī)院主要承擔急危重癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學教育、科研、指導和培訓基層衛(wèi)生人員四大職能。 管理難度加大 全民醫(yī) 保所有服務對象幾乎都是醫(yī)保病人，面向政府部門的各項政策措施，社保管理機構的拒付制，管理機構的行政壟斷，醫(yī)院變?yōu)槿鮿萑后w，使醫(yī)院的管理難度加大，管理成本增加。 醫(yī)保管理規(guī)定與最佳救治原則矛盾 按醫(yī)保規(guī)定的藥品使用從低到高的用藥原則，可能貽誤最佳治療時機。 醫(yī)院內部因素 （ 1）重視程度不夠 隨著全民醫(yī)保時代的到來及社會保障制度的健全，醫(yī)療保險市場擴大。 （ 3）病人行為改變 第三方付費的介入，使病人對服務價格不敏感，以及保險本身缺陷，使醫(yī)療機構雙重風險，即面向病人的控制費用所引發(fā)的醫(yī)療糾紛風險，以及面向醫(yī)保管理機構的費用超標處罰風險。 醫(yī)療市場份額受到限制 （ 1）市場份額倒置 “全民醫(yī)?！焙笳坚t(yī)院市 場份額多數的自費患者將逐漸被各類參保患者所取代，醫(yī)療市場份額將出現(xiàn)倒置現(xiàn)象?！叭襻t(yī)?！焙螅S著參?；颊叩脑龆?，自費患者的逐漸消失，將直接影響醫(yī)院的收入。新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金支付的標準較城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險要低得多，但疾病的檢查、診斷、治療措施、醫(yī)療花費等卻是相同的，這勢必導致醫(yī)院超標準的費用增加，從而加大拒付的額度。各級醫(yī)療保險管理部門通過各種媒體定期向社會公示各定點醫(yī)院的醫(yī)療服務情況，各種指標特別是醫(yī)療費用控制情況，在各定點醫(yī)院之間形成一種潛在的競爭態(tài)勢。 （ 1）醫(yī)療保險管理復雜 醫(yī)療保險管理涉及面廣，政策性強，差異性大，醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)院的限制多、審核嚴格，醫(yī)院若違背規(guī)定，輕則遭到通報批評，扣除違規(guī)費用；重則取消相關責任醫(yī)師的醫(yī)療保險處方權，取消醫(yī)院的醫(yī)療保險定點資格。醫(yī)院接受醫(yī)?；颊咭院螅敾颊卟糠轴t(yī)療費用由第三方支付時，醫(yī)生不僅要研究“病”怎么治，而且要明白“錢”怎么花，無疑增加了醫(yī)生的工作量和工作難度。 把政策宣傳落到實處 注重醫(yī)保政策培訓，醫(yī)生只有熟練地掌握了醫(yī)保政策，工作起來才能得心應手；向醫(yī)生交代清楚，醫(yī)生掌握醫(yī)保政策是上崗的必備要件，讓醫(yī)生明白不懂得醫(yī)保政策，診療醫(yī)?；颊哂龅降摹奥闊本涂赡芰艚o了自己。將 ICD10 編碼與醫(yī)療保險病種編碼對照，在醫(yī)保病種前標識“ *”，辦理入、出院等，醫(yī)生操作便捷準確。如何使參?；颊呔歪t(yī)滿意 ?關鍵是要站在參保患者角度研究醫(yī)保管理工作。 （ 1）政策性超支 醫(yī)保費用 支付政策導致醫(yī)院出現(xiàn)的“相對虧損”，謂為政策性超支。解決管理性超支的對策是杜絕“誘導需求”，避免“過度服務”，合理有效地控制醫(yī)療費 用。 ②提高門診診療質量，完善院前檢查，增強入院評估水平，提高院前確診 率。醫(yī)保辦對各科每月出院患者發(fā)生的費用進行分析，找出超支的癥結，定期召開“醫(yī)保秘書會議”，對醫(yī)保費用不合理支出的科室提出整改意見，教育所有科室不要犯
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