【文章內容簡介】 廢物統(tǒng)一回收后，交瀘州市?？滇t(yī)療廢物處置有限公司處理。 （ 5）醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》預防性使用抗菌藥物。 定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。 1輸血管理 （ 1）、醫(yī)院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢 血液管理制度》 等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫(yī)，無非法采供血情況，定期向市中心血站和縣人民醫(yī)院申報臨床用血計劃，制定并嚴格執(zhí)行標本管理制度和臨床檢驗操作規(guī)程。 （ 2）、醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準簽字。一次用血量≥ 2021ml 的，經科醫(yī)務科批準。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務科和主管領導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操 作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。成份輸血率達 99℅以上。 （三）、護理質量管理 有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。 護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規(guī)、規(guī)程 的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫(yī)囑查對登記本及“三查八對你做 到了嗎”等警示標識；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調機制，建立并落實了護理質量評價標準，護理部定期按質量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現(xiàn)代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進的過程中提高了護理質量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護理 人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規(guī)定了期限整改。 臨床護理工作以病人為中心，以質量為核心，體現(xiàn)人性化服務理念，強化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有管床護士分管病人，管床護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、八知道”要求落實，對圍手術期患者實行了術前訪視和術后支持服務。臨床護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術后 康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規(guī)范（試行）》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規(guī)，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內容涵蓋所有項目； 護理部對急診搶救室、手術室等部門進行重點管理，定 期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環(huán)節(jié)的應急預案與處理程序；急診搶救室能保證監(jiān)護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監(jiān)護儀操作規(guī)程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器 材、吸痰器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保存?zhèn)溆茫⒂泄苈废九c滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數(shù)量不夠合理、個別護理人員對護理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內涵質量不到位、 危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。 三、醫(yī)院服務 （一）服務信息 醫(yī)院重視服務信息建設，尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，認真履行醫(yī)務人員告知義務，增進醫(yī) 患溝通，有尊重患者的服務規(guī)范。醫(yī)學影像檢查為患者提供更衣服務設施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、 21 心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設施，保護患者隱私；男性醫(yī)務人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權、隱私權的制度及執(zhí)行記錄。建立并落實了醫(yī)患溝通制度及執(zhí)行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會。對醫(yī)務人員進行尊重和維護患者及其權益、醫(yī)患溝通技巧的培訓。 醫(yī)院將單病種費用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時發(fā)布醫(yī)療服務信息的制度，包括單病種平均住院日 、單病種費用、藥品及耗材價格等。 醫(yī)院有投訴管理的工作制度。針對不同的投訴內容制定有投訴分類管理規(guī)定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點及接待時間。設有相關專門部門、專人負責患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫(yī)技、收費等科室或窗口科室負責人為患者投訴接待者，醫(yī)院對投訴的問題能及時向科室反饋，認真調查、討論、處理及整改，檢查落實。 （二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風 醫(yī)院建立了醫(yī)務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范。 尊重、關愛患者，服務熱情、周到。將醫(yī)務人員與 窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負責和落實。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務的病人滿意度調查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進。 22 醫(yī)院有負責醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系及相關的制度，聘請了院外醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員，定期對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風和遵紀守法教育。有收集院內、外對醫(yī)院服務意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責管理與實施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護士醫(yī)德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫(yī)德醫(yī)風得到根本好轉。 醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進行經常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準”、省衛(wèi)生廳“五不準”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。 醫(yī)院制定了轉外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。 醫(yī)院嚴格執(zhí)行首診負責制和轉科轉院制度，無推諉、拒診患者的現(xiàn)象。 患者和社會對醫(yī)療服務的滿意度 90%。 （三）服務流程 醫(yī)院設有患者就診 服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫(yī)咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。 醫(yī)院服務環(huán)境和設施舒適、溫馨，標識規(guī)范、清楚，病房每床實際占地面積符合《醫(yī)療機構基本標準》要求。醫(yī)院和病房的服務環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔?？剖覙俗R規(guī)范、清楚、醒目，導向易懂。醫(yī)23 院工作人員佩戴易于病人識別的標識。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。 入院與出院、診斷與治療、院內轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。醫(yī)院有針對服務質量的持續(xù)改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連 貫服務程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。 簡化服務流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時間。工作人員根據(jù)病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間＜ 10分鐘；超聲檢查自檢查開始到出具結果時間﹤ 30 分鐘；急診檢驗結果＜ 30分鐘；急診 x 光檢查結果﹤ 30 分鐘。 醫(yī)院制定有規(guī)范的會診制度，嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出 會診管理規(guī)定》，院內急會診到位時間（四）服務收費價格管理 醫(yī)院成立了醫(yī)療服務價格領導小組，制定了重大經濟事項領導責任制和追究制，依據(jù)省、市 醫(yī)療收費標準，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費，無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，實行病人費用一曰清單，為出院患者提供住院總費用明細清單。 醫(yī)院用電子顯示屏向社會公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數(shù)量、單價、金額等告知患者。 醫(yī)院有接待投訴服務的制度，專人負責服務價格、收費投訴和退費管理。病人對服務價格、收費規(guī)范及收費透明度的滿意度 90%。 24 四、醫(yī)療服務安全，設備設施安全，危險物品及 要害部門安全 （一）醫(yī)院基礎設施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合《醫(yī)療機構基本標準》要求。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預案和質量與服務信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫(yī)務人員醫(yī)療服務安全知識的教育和培訓能確保 1 次 /年以上。堅持進行院內、科 間醫(yī)療服務安全分析、比較、評價，并加以改進。 （二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案與報告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預警機制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應急處置預案；能及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無醫(yī)療過失行為發(fā)生。 （三）醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的制度，進行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案的演練，承擔了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事件的緊急醫(yī)療救援任務。消防預警及供電系統(tǒng)安全有效。 五、診療效果 （一）診療指標 入出院診斷符合率： 2021年 %， 2021 年 % 手術前后診斷符合率 2021 年 %， 2021 年 %％ DRX光機檢查陽性率： 2021年 %， 2021 年 % 麻醉死亡率： 2021 年至 2021 年 0% 25 （二）藥劑和護理指標 處方合格率： 95% 麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率： 100%；二類精神藥品處方合格率： 90% 基礎護理合格率： 2021年 95%， 2021 年 98% 一級護理合格率： 2021年 90%， 2021 年 91% 急救物品完好率： 100% 常規(guī)器械消毒無菌合格率： 100% （三）效率指標 平均住院日 :2021 年 天， 2021 年 天。 擇期手術前等待時間 3 天 病床使用率： 2021年 (76%)％， 2021 年 ()% 醫(yī)院病床周轉次數(shù)： 2021年 次／年， 2021 年 次／年 甲級病案率： 95%，無丙級病歷 醫(yī)院完成了政府和衛(wèi)生主管部門指令性任務完成率１００％。（社會義診活動﹑新農合下鄉(xiāng)宣傳﹑免費為農村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。 醫(yī)院制定有開展健康教育、科普宣傳的計劃并組織實施，定期更換健康宣傳欄，發(fā)放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。 醫(yī)院制定了惠民措施，開展了醫(yī)療救助工作。財務、急診室對三無人員及需要醫(yī)療救助人員的救助有工作記錄。對危急重癥患者堅持了先救治再收費的原則。 26 六、持續(xù)改進 針對“醫(yī)院上等級醫(yī)院評審活動”及市﹑縣專家的指 導意見，醫(yī)院印發(fā)了整改計劃，成立了整改督查組，使持續(xù)改進工作有序推進，經過持續(xù)改進，醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、技術水平、醫(yī)院服務、醫(yī)療糾紛的防范處理等方面都有了很大進步和創(chuàng)新，降低了醫(yī)療風險，保障了醫(yī)務人員和病人的權益。 總之，我們認真對照《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（ 2021 年版）》前六章共 51 節(jié) 224 條 389 款及 26 條核心條款的要求。基本標準：要求 A 級達到或≥ 20%，現(xiàn)已達到 A 級條款為 %； B 級要求達到或≥ 60%，現(xiàn)在 B 級 已達到 %， C 級要求達到或≥ 90%，現(xiàn) C 級已達到 %；核心條款：要求 C 級標準 100%，現(xiàn)已達到 100%，B級要求達到 70%，現(xiàn)巳達到 %， A級要求達到 20%，現(xiàn)已達到 %。 通過自查和自評，我們認為可以達到一級甲等綜合醫(yī)院評審標準。 我院盡管在醫(yī)院管理﹑醫(yī)院建設﹑醫(yī)院服務及人才培養(yǎng)等方面做了大量的工作，也取得顯著成績，但離醫(yī)院評審標準和群眾的服務需求，仍有許多問題及不足，如部分人員的服務還不完善、某些制度的落實尚不到位，部分科室建設缺乏帶頭人，?？铺厣€不很突 出，內涵建設及員工素質方面還