【正文】 醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度 、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報(bào)告、急診檢驗(yàn)、。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率為 100％。 （ 2）醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報(bào)告和防控制度。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置了感染科。麻醉死亡率為 0。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。 （ 4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、科兩級質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于 3 天。 （ 3）醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度并有效實(shí)施。 住院科室質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院在不斷提高醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，加強(qiáng)住院科室的質(zhì)量管理，確保住院病人得到及時(shí)處理，診療計(jì)劃切實(shí)可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。各種救治和搶救記錄符合要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物，急救設(shè)備完好率 100℅。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急診報(bào)告出具時(shí)間小于 30 分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過 20 分鐘；急診會診不超過 10 分鐘，平均留觀時(shí)間不超過 72 小時(shí)，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。全天候開放急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、藥房服務(wù)。 門診、急診質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院設(shè)有預(yù)檢分診、急診搶救室、觀察室。 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥ 90%。對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有 創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、等）制定有安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 醫(yī)院堅(jiān)持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作，實(shí)行院科兩級“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，核心制度落實(shí)，有評估檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計(jì)劃、有實(shí)施、有評估、有整改。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄。并執(zhí)行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。 醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時(shí)購藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗(yàn)收和登記，對規(guī)定查驗(yàn)批號、檢驗(yàn)報(bào)告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。 （三）藥品管理 醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)置了 咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務(wù)，醫(yī)院有《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。 （二）后勤管理 后勤保障滿足臨床工作需要，能主動(dòng)、及時(shí)為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時(shí)維修。 （四）、保障管理 （一）設(shè)備管理 加強(qiáng)設(shè)備科學(xué)管理，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理規(guī)定》，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報(bào)廢。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨(dú)設(shè)置成本會計(jì)，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。 ）、實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé) 制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 （三）、建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)管理信息系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息的需要。根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務(wù)，制定了醫(yī)院 3— 5年發(fā)展規(guī)劃、計(jì)劃，并有效組織 實(shí)施，工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計(jì)劃的完成情況。 醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度落實(shí)完善，繼續(xù)教育管理達(dá)上級要求，實(shí)施新員工上崗前培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。病房床位數(shù)與病房護(hù)士比 1： ，專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)到規(guī)定要求。職工對管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥ 85％。組織機(jī)構(gòu)圖能反應(yīng)院 領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。 六、注冊資金 50 萬元。 （三）與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備： ?？圃O(shè)備：配備牽引手術(shù)床 2 張、骨科牽引床 2 張、手術(shù)顯微鏡1 臺、雙極電凝 2 個(gè)、 C 型臂 X 線機(jī) 1 臺、椎間孔鏡 1 臺﹑電子止血帶2 個(gè)、上下肢功能恢復(fù)器 2 個(gè)。 （二）病房每床單元設(shè)備： 病房每床單元設(shè)備：床１張，床墊 1 條，被子１條，褥子１條，被套 2 條，床單 2 條，枕芯 1 個(gè)，枕套 2 個(gè)，床頭柜１個(gè)；暖水瓶１個(gè)。 二、科室設(shè)置： , （一）臨床科室：設(shè)有內(nèi)科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫(yī)科； （二）醫(yī)技科室：設(shè)有藥劑、檢驗(yàn)、放射科、手術(shù)室、康復(fù)理療室、病案室。在醫(yī)院的發(fā)展歷程，始終秉承著“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、誠信、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務(wù)”一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強(qiáng)內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計(jì)了院徽、慶“ ”護(hù)士節(jié)開展演講比賽、“ ”勞動(dòng)節(jié)體育比賽等活動(dòng)，增強(qiáng)了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會形象。 六、以精神文明建設(shè)為載體狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè) 醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，將醫(yī)德考評與醫(yī)務(wù)人員的考核、定期考核相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化了行風(fēng)建設(shè)；建立和完善了“行風(fēng)”監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮院內(nèi)外“行風(fēng)”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行 風(fēng)建設(shè)收到顯著成效，社會評議行風(fēng)工作成效顯著。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定期不定期地到相關(guān)科室進(jìn)行檢查，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)。以申報(bào)“一級甲等”評審工作為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充和修訂了醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度及各級各類人員崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機(jī)制”找到了制度支撐。近幾年來，醫(yī)院無醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生，無醫(yī)療爭議。同時(shí)醫(yī)院堅(jiān)持組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)毎月不少于 23 次，人才培植力度加大，專業(yè)人才梯隊(duì)逐漸形成 ，高中級專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢，醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與一級綜合醫(yī)院功能、任務(wù)﹑管理、技術(shù)水平要求相適應(yīng)的規(guī)模。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。 二、重視投入提供保證 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 2021年版》，在硬件上一是對醫(yī)院病房﹑手術(shù)室﹑放射診斷室加大了攺擴(kuò)建及重新進(jìn)行了裝飾裝修，設(shè)置了不同層次的病房，分了 病區(qū)，護(hù)士站實(shí)行開放式辦公。整個(gè)申報(bào)評審工作確定為四個(gè)階段分步推進(jìn)，即：成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動(dòng)員大會，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識；學(xué)習(xí)、討論 、分解標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任科室和具體責(zé)任人；對照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報(bào)“等級”評審工作。第二部分實(shí)施分級管理申報(bào)“等級”評審 回顧我們的創(chuàng)建歷程，我院創(chuàng)建一級甲等醫(yī)院有如下特點(diǎn)： 一、領(lǐng)導(dǎo)重視穩(wěn)步推進(jìn) 為確保我院申報(bào)評審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以院長牽頭的申報(bào)“一級甲等”評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長具體負(fù)責(zé)的申報(bào)評審辦公室。是一所功能較齊全，集醫(yī)療﹑康復(fù)﹑預(yù)防保健及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)半徑約 15 公里，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療﹑城鎮(zhèn)居民﹑職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，是自貢市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 醫(yī)院擁有固定資產(chǎn) 600 多萬元，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)；醫(yī)院設(shè)有職能科室 6 個(gè)（院辦室﹑醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（院感）財(cái)務(wù)后勤總務(wù)科﹑醫(yī)保辦、預(yù)防保健科）；臨床醫(yī)技科室 13 個(gè)（內(nèi)、外、婦、中醫(yī)科﹑醫(yī)學(xué)康復(fù)科﹑放射科、彩超室﹑化驗(yàn)室﹑住院部 2 個(gè)病區(qū)﹑手術(shù)室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費(fèi)室 1 個(gè)。 2021 年收治門診病 人 9287 人次，住院病人 2154人次。醫(yī)院現(xiàn)位于富順縣富世鎮(zhèn)釜江大道東段 741 號，全鎮(zhèn)有 28 個(gè)行政村， 15 個(gè)社區(qū)居民委員會，場鎮(zhèn)常住人口 10 多萬人。 根據(jù)《四川省醫(yī)院評審暫行辦法》及《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2021 年版）》，經(jīng)自查， 我們在醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)達(dá)到了一級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將我院自查情況報(bào)告如下：第一部分醫(yī)院基本情況 醫(yī)院始建于 2021 年，其前身為富順金龍醫(yī)院， 2021 年由富順華英實(shí)業(yè)有限公司接管后，再更名為富順華英醫(yī)院。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推進(jìn)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)；精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。 德育工作。 四、教育教學(xué) 普及程度。 財(cái)務(wù)管理。強(qiáng)化了安全教育和管理，針對時(shí)節(jié)開展安全教育和宣傳，建立了學(xué)校安全管理工作臺帳，資料齊全規(guī)范 。校園硬化、凈化、綠化及校園建設(shè)等方 面達(dá)到區(qū)創(chuàng)文明校園的要求。打造一支民辦學(xué)校一流的教師隊(duì)伍，為教育教學(xué)提供可靠的資源保證。 教師隊(duì)伍。 二、隊(duì)伍建設(shè) 領(lǐng)導(dǎo)班子。 教學(xué)設(shè)施設(shè)備。我校校園占地面積 平方米（依據(jù)教育年報(bào)表），現(xiàn)有在校學(xué)生數(shù) 530 人，生均校園面積 平方米；生均校舍面積達(dá)標(biāo)，但沒有實(shí)驗(yàn)室、閱覽室、圖書室等專用教室；圍墻、校門、安全 廁所、飲用水符合標(biāo)準(zhǔn)。 十、設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢熱線電話。 （二）加強(qiáng)對剖宮產(chǎn)母親的護(hù)理和母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)。 八、鼓勵(lì)按需哺乳。 六、除母乳外，除有醫(yī)學(xué)指征，不給新生兒吃任何食物或飲料。 （三）促使正常新生兒 1 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸和早吸吮 （四）留產(chǎn)房觀察期間要盡可能保證母嬰同室。 （一）做好宣教，促進(jìn)自然分娩，降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮 產(chǎn)。 （二）住院后由責(zé)任護(hù)士針對“母乳喂養(yǎng)宣教知識九要點(diǎn)”進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識和技能的宣教工作。 三、加強(qiáng)宣傳，使孕產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)的好處及方法。 （五）醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守《母乳代用品銷售管理辦法》。 （三）每季度對婦保、兒保、婦產(chǎn)科以及行政、后勤等職能科室人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)。 （一）制定培訓(xùn)計(jì)劃，每年對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)一次。 （六）將住院期間純母乳喂養(yǎng)率和非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率 納入婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理體系，納入婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員崗位責(zé)任目標(biāo)體系。 （四）按規(guī)定在婦保、兒保、婦科門診（病房）、候診區(qū)等區(qū)域制作宣傳展板 。 （二）制訂母乳喂養(yǎng)、新生兒安全的具體規(guī)定。報(bào)告如下： 第一部分：醫(yī)院概況 第二部分：創(chuàng)建過程 一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，保證創(chuàng)建工作順利進(jìn)行。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺階。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導(dǎo)，必將對我院今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)提 供新的強(qiáng)大動(dòng)力。 通過自查和自評，我們認(rèn)為可以達(dá)到一級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。 總之，我們認(rèn)真對照《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2021 年版）》前六章共 51 節(jié) 224 條 389 款及 26 條核心條款的要求。對危急重癥患者堅(jiān)持了先救治再收費(fèi)的原則。 醫(yī)院制定了惠民措施，開展了醫(yī)療救助工作。（社會義診活動(dòng)﹑新農(nóng)合下鄉(xiāng)宣傳﹑免費(fèi)為農(nóng)村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。 五、診療效果 （一）診療指標(biāo) 入出院診斷符合率： 2021年 %， 2021 年 % 手術(shù)前后診斷符合率 2021 年 %， 2021 年 %％ DRX光機(jī)檢查陽性率： 2021年 %， 2021 年 % 麻醉死亡率： 2021 年至 2021 年 0% 25 （二）藥劑和護(hù)理指標(biāo) 處方合格率： 95% 麻醉藥品、一類精神藥品處