【正文】 方合格率： 100%；二類精神藥品處方合格率： 90% 基礎(chǔ)護理合格率： 2021年 95%， 2021 年 98% 一級護理合格率： 2021年 90%， 2021 年 91% 急救物品完好率： 100% 常規(guī)器械消毒無菌合格率： 100% （三）效率指標 平均住院日 :2021 年 天， 2021 年 天。 （三）醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的制度，進行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案的演練，承擔了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事件的緊急醫(yī)療救援任務。 （二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案與報告制度。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預案和質(zhì)量與服務信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫(yī)務人員醫(yī)療服務安全知識的教育和培訓能確保 1 次 /年以上。病人對服務價格、收費規(guī)范及收費透明度的滿意度 90%。 醫(yī)院用電子顯示屏向社會公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數(shù)量、單價、金額等告知患者。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間＜ 10分鐘；超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間﹤ 30 分鐘；急診檢驗結(jié)果＜ 30分鐘；急診 x 光檢查結(jié)果﹤ 30 分鐘。 簡化服務流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時間。 入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。醫(yī)23 院工作人員佩戴易于病人識別的標識。醫(yī)院和病房的服務環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔。 （三）服務流程 醫(yī)院設有患者就診 服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫(yī)咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。 醫(yī)院嚴格執(zhí)行首診負責制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒診患者的現(xiàn)象。 醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準程序。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準”、省衛(wèi)生廳“五不準”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護士醫(yī)德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫(yī)德醫(yī)風得到根本好轉(zhuǎn)。 22 醫(yī)院有負責醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系及相關(guān)的制度，聘請了院外醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員，定期對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風和遵紀守法教育。將醫(yī)務人員與 窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負責和落實。 （二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風 醫(yī)院建立了醫(yī)務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范。有接待工作記錄。針對不同的投訴內(nèi)容制定有投訴分類管理規(guī)定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點及接待時間。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時發(fā)布醫(yī)療服務信息的制度，包括單病種平均住院日 、單病種費用、藥品及耗材價格等。對醫(yī)務人員進行尊重和維護患者及其權(quán)益、醫(yī)患溝通技巧的培訓。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、 21 心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設施，保護患者隱私；男性醫(yī)務人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行記錄。 三、醫(yī)院服務 （一）服務信息 醫(yī)院重視服務信息建設，尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認真履行醫(yī)務人員告知義務，增進醫(yī) 患溝通，有尊重患者的服務規(guī)范。按《省護理文件書規(guī)范（試行）》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規(guī)，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內(nèi)容涵蓋所有項目； 護理部對急診搶救室、手術(shù)室等部門進行重點管理，定 期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環(huán)節(jié)的應急預案與處理程序；急診搶救室能保證監(jiān)護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監(jiān)護儀操作規(guī)程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器 材、吸痰器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保存?zhèn)溆?，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關(guān)記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。醫(yī)院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權(quán)利和義務，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有管床護士分管病人，管床護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎(chǔ)護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、八知道”要求落實，對圍手術(shù)期患者實行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護理 人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規(guī)定了期限整改。 護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規(guī)、規(guī)程 的知曉率，特別注重核心制度的落實。成份輸血率達 99℅以上。有輸血前核查制度，輸血操 作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并記錄。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務科和主管領(lǐng)導同意、備案，并記入病歷。一次用血量≥ 2021ml 的，經(jīng)科醫(yī)務科批準。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫(yī)，無非法采供血情況，定期向市中心血站和縣人民醫(yī)院申報臨床用血計劃，制定并嚴格執(zhí)行標本管理制度和臨床檢驗操作規(guī)程。 定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。 （ 5）醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關(guān)措施。 （ 3）建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。去年以來，住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率 100%，醫(yī)院感染發(fā)病率 %，無清潔手術(shù)切口感染，消毒劑滅菌劑監(jiān)測合格率 100%，消毒滅菌效果監(jiān)測合格率 100%，環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率 %，手衛(wèi)生知曉率 100%。開展全院各級各類人員院感培訓 10 余次， 為了預防醫(yī)院感染的發(fā)生和環(huán)境污染，重點加強了對 醫(yī)療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統(tǒng)，污水消毒處理，并接受了縣環(huán)保監(jiān)測合格。 去年重點強化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。 預防醫(yī)院感染質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工 作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立 了醫(yī)院感染管理委員會，設立了院感科，有專職人員負責醫(yī)院感染管理。 （ 4）建立了投訴處理程序，并有效實施。按照規(guī)定對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權(quán)。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執(zhí)行雙人 雙鎖保險柜存放、發(fā)藥部門專人負責專柜加鎖。開 展了藥物不良反應監(jiān)測工作。制定了藥劑管理、崗位及人員職責、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標準操作規(guī)程。 （ 2）建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。藥房工 作人員具有執(zhí)業(yè)資格。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。環(huán)境保護與個人防護達到標準。 （ 3）醫(yī)學影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正，并有記錄。檢查報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字的制度并有效執(zhí)行。認真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學的質(zhì)量控制標準。 醫(yī)學影像質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)學影像科設置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標準。 （ 2）全面落實了質(zhì)量管 理與改進制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實施了質(zhì)量管理與改進制度。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗。 臨床檢驗質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院檢驗科設置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設置符合衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學檢驗科下設專業(yè)診療科目。 （ 3）醫(yī)院有專職人員負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網(wǎng)絡直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應急預案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應急救援隊，對出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進行了快速有效的處置。 傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件 （ 1）醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。 麻醉科質(zhì)量管理 我院麻醉科設置、人員結(jié)構(gòu)合理，制定了適合本院的麻醉工作標準及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進行了術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的 術(shù)前討論，對麻醉后 24 小時內(nèi)死亡病人進行分析，是否與麻醉相關(guān)。 （ 5）為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導。有相應的科室主任對擇期手術(shù)對急診手術(shù)管理措施，科主任負責對術(shù)前準備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對嚴重及復雜手術(shù)均進行了術(shù) 前討論，確保了手術(shù)安全。 （ 2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。 （ 4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上院內(nèi)救治演練，如心肺復蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。 （ 3）急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規(guī)范要求書寫。急救設備器材包 括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護儀、呼吸機、鏟式擔架等緊急設備等，出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。 （ 2）嚴格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。有“合理檢查，合理治療、合理用藥”的具體監(jiān)控措施。單個窗口排隊等候人數(shù)少于 10 人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過 5 分鐘。人員結(jié)構(gòu)基本合理， 75℅以上人員相對固定，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔了院內(nèi)急診、急救工作。主要 包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管 理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質(zhì)量。無丙級病歷。 醫(yī)務人員能嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強化“三基三嚴”培訓，“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達 100%。 醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改進能力。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長對醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計劃、有實施 ，并及時更新，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。設立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責任務清楚，組織運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理 （一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理 建立健全院科兩級質(zhì)量管理、安全保障與持續(xù)改進的組織系統(tǒng)。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴格按 照規(guī)定條件管理藥品。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。認真執(zhí)行國 家環(huán)保法規(guī)，設立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標準，無二次用水，全院工作用房無危房。搶救設備完好率為 100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應的業(yè)務收入和成本費用。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立健全了有效的財務會計內(nèi)控制度。 1）、重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。 （二）、信息管理 醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。 科學規(guī)劃 醫(yī)院發(fā)展建設及改擴建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1： ，藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應的學歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。 人力資源 醫(yī)院醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達到規(guī)定要求，一級醫(yī)師查房和 一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。 醫(yī)院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項集體討論研究，經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。 醫(yī)院行政管理機構(gòu)和管理機制