【正文】 醫(yī)院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。 醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度，十三項醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到 各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次 /年。 第四部分 醫(yī)院評審自查報告 一、醫(yī)院管理 （一）、組織管理 依法執(zhí)業(yè) 醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。 五、制訂各項規(guī)章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。痰盂 1 個，有床頭呼叫器 1 個。 三、人員： （一）每床配備人員： 人 （二）病區(qū)實際每床配備 名護士； （三）有 2 名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師； 四、設備： （一）基本設備： DR 光機 1 臺，二維彩色超聲多普勒診斷設備 1臺， TCD－ 2021 型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀 1 臺，北京 1200 型 12 導心電圖機 1 臺，全自動生化分析儀 1 臺，日本希森美康 CA550 型全自動血凝分析儀 1 臺，全自動血球細胞分析儀 KX－ 21 1 臺，離心機 2 臺，鉀鈉氯分析儀 1 臺，尿分析儀 1 臺，給氧裝置 14 套（氧氣瓶 +氧氣吸入器），呼吸機 2 臺，電動吸引器 2 臺，自動洗胃機 1 臺，心電圖機 3 臺，心臟除顫器 1 臺，心電監(jiān)護儀 3 臺，多功能搶救床 1 張，萬能手術(shù)床 2 張，無影燈 3 套，麻醉機 1 臺，婦科 檢 查床 2 張、裂隙燈 2 臺，顯微鏡 2 臺，電冰箱 3 臺，恒溫箱 2臺，石蠟切片機 1 臺，敷料柜 1 個，器械柜 2 個，紫外線燈 12 個，高壓滅菌設備 1 套。 第三部分《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》自查情況 一、床位設置： 醫(yī)院編制床位 20 張，開放床位 40 張，其中普通外科 14 張內(nèi)科﹑婦科 20 張，康復醫(yī)學科 6 張。 七、重視醫(yī)院文化建設增強醫(yī)院活力 醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環(huán)的運轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。建立和完善了實現(xiàn)目標考核、獎懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會 討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。 五、制度管人創(chuàng)新理念 針對醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發(fā)展規(guī)劃。 四、關(guān)注質(zhì)量確保安全 醫(yī)療服務質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，把“防范”作為 保證質(zhì)量的第一要務，有力提升了全院醫(yī)務工作者的質(zhì)量意識。 三、注重人才培養(yǎng)提高專業(yè)技術(shù) 為確保醫(yī)院向?qū)？茖?業(yè)醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院高度重視骨科專科建設、專業(yè)投入，不定期選送相關(guān)人員到省﹑市﹑縣級醫(yī)療機構(gòu)培訓進修。二是醫(yī)院新裝置了污水處理系統(tǒng)；三是新購置了 DR數(shù)字光機、 C 背光機﹑椎間孔鏡﹑體外熱場冶療儀﹑全自動生化分析儀等較高檔次的醫(yī)療設備，為臨床醫(yī)務工作者提供了權(quán)威可靠的診 療手段。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面逐步邁向規(guī)范化、制度化、科學化。為了使申報“一級甲等”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫(yī)療、護理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務、后勤保障八個專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在創(chuàng)建等級”評審領(lǐng)導小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。富順縣精神文明﹑愛國衛(wèi)生先進單位。 近年來，醫(yī)院 先后購置了 DR 數(shù)字 X 光機、全自動生化儀、彩超、心電圖、經(jīng)顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動麻醉機、 C 臂機﹑椎間孔鏡，呼吸機﹑洗胃機﹑臭氧治療儀﹑除顫監(jiān)護儀﹑腹腔鏡等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。 醫(yī)院現(xiàn)有職工 60 人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 46 人，占全院總?cè)藬?shù)的%，醫(yī)師與護理人員之比為 1： 2，病房床位與護士數(shù)比 1:。 醫(yī)院占地面積 400 ㎡，建筑面積 1950 ㎡，業(yè)務用房 1500 ㎡；編制床位 20 張，開放床位 40 張。是經(jīng)富順縣衛(wèi)生局批 準設立的一所綜合性民營醫(yī)療機構(gòu)。通過醫(yī)院自查、評估基本達到了一級甲等醫(yī)院的標準， 無一票否決事項，職工支持率達到了 100%，故提出申請。評估自查報告（合集五篇） 第一篇：評估自查報告 評估自查報告 第 1 篇：自查評估報告富順華英醫(yī)院 申報“一級甲等”醫(yī)院評審 自查評估報 二 0 一四年四月 為進一步推進我院標準化、規(guī)范化、制度化、科學化管理進程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強服務功能， 2021 年 1 月，我院正式啟動了一甲等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過 2 年多來思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備、整改提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務技術(shù)、醫(yī)療服務質(zhì)量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫(yī)院設備及基礎(chǔ)設施建設等再上了一個新臺階！ 2021 年至 2021 年，醫(yī)院堅持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展?？?、樹 立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動，強化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務流程；注重人才培養(yǎng)，推進學科建設；更新設備，提升服務能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推進；醫(yī)療服務質(zhì)量得到了持續(xù)改進；精神文明建設得到了進一步加強。 根據(jù)《四川省醫(yī)院評審暫行辦法》及《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標準（ 2021 年版）》 ，經(jīng)自查，我們在醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務指標達到了一級甲等醫(yī)院評審標準，現(xiàn)將我院自查情況報告如下： 第一部分醫(yī)院基本情況 醫(yī)院始建于 2021 年，其前身為富順金龍醫(yī)院， 2021 年由富順華英實業(yè)有限公司接管后，再更名為富順華英醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)位于富順縣富世鎮(zhèn)釜江大道東段 741 號，全鎮(zhèn)有 28 個行政村， 15 個社區(qū)居民委員會，場鎮(zhèn)常住人口 10 多萬人。 2021 年收治門診病人 9287 人次，住院病人 2154人次。 醫(yī)院擁有固定資產(chǎn) 600 多萬元，醫(yī)療設備先進；醫(yī)院設有職能科室 6 個（院辦室﹑醫(yī)務科、護理部（院感）財務后勤總務科﹑醫(yī)保辦、預防保健科）；臨床醫(yī)技科室 13 個（內(nèi)、外、婦、中醫(yī)科﹑醫(yī)學康復科﹑放射科、彩超室﹑化驗室﹑住院部 2 個病區(qū)﹑手術(shù)室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收 費室 1 個。是一所功能較齊全，集醫(yī)療﹑康復﹑預防保健及社區(qū)衛(wèi)生服務的綜合性民營醫(yī)療機構(gòu)，服務半徑約 15 公里，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療﹑城鎮(zhèn)居民﹑職工醫(yī)保定點醫(yī)院，是自貢市工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)。 第二部分實施分級管理申報“等級”評審 回顧我們的創(chuàng)建 歷程，我院創(chuàng)建一級甲等醫(yī)院有如下特點： 一、領(lǐng)導重視穩(wěn)步推進 為確保我院申報評審工作順利進行，醫(yī)院成立了以院長牽頭的申報“一級甲等”評審工作領(lǐng)導小組，下設以業(yè)務副院長具體負責的申報評審辦公室。整個申報評審工作 確定為四個 階段分步推進，即：成立組織機構(gòu)，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“等級”評審工作。 二、重視投入提供保證 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》和《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標準 2021年版》，在硬件上一是對醫(yī)院病房﹑手術(shù)室﹑放射診斷室加大了攺擴建及重新進行了裝飾裝修，設置了不同層次的病房，分了病區(qū)，護士站實行開放式辦公。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務流程。同時醫(yī)院堅持組織業(yè)務學習毎月不少于 23 次，人才培植力度加大，專業(yè)人才梯隊逐漸形成，高中級專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢，醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與一級綜合醫(yī)院功能、任務﹑管理、技術(shù)水平要求相適應的規(guī)模。近幾年來，醫(yī)院無醫(yī)療差錯事故發(fā)生，無醫(yī)療爭議。以申報“一級甲等”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫(yī)院的各項工作制度及各級各類人員崗位職責、技術(shù)操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。各職能科室根據(jù)工作職責定期不定期地 到相關(guān)科室進行檢查，認真落實各項規(guī)章制度、職責。 六、以精神文明建設為載體狠抓行業(yè)作風建設 醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設為主要內(nèi)容的精神文明建設，將醫(yī)德考評與醫(yī)務人員的年度考核、定期考核相結(jié)合，進一步強化了醫(yī)德醫(yī)風及職業(yè)道德建設，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務理念，強化了行風建設；建立和完善了“行風”監(jiān)督網(wǎng)絡，充分發(fā)揮院內(nèi)外“行風”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員“五不準”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設有投訴箱，行風建設收到顯著成效，社會評議行風工作成效顯著。在醫(yī)院的發(fā)展歷程 ，始終秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務”一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設計了院徽、慶“ ”護士節(jié)開展演講比賽、“ ”勞動節(jié)體育比賽等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會形象。 二、科室設置： , （一） 臨床科室：設有內(nèi)科、外科（普外科及 骨科）、婦科、中醫(yī)科； （二） 醫(yī)技科室：設有藥劑、檢驗、放射科、手術(shù)室、康復理療室、病案室。 （二）病房每床單元設備： 病房每床單元設備：床１張，床墊 1 條，被子１條，褥子１條，被套 2 條，床單 2 條，枕芯 1 個，枕套 2 個，床頭柜１個；暖水瓶１個。 （三）與開展的診療科目相應的其他設備： ?？圃O備：配備牽引手術(shù)床 2 張、骨科牽引床 2 張、手術(shù)顯微鏡1 臺、雙極電凝 2 個、 C 型臂 X 線機 1 臺、椎間孔鏡 1 臺﹑電子止血帶2 個、上下肢 功能恢復器 2 個。 六、注冊資金 50 萬元。醫(yī)院無對外出租、承 包科室，無虛假、違法醫(yī)療 廣告。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。組織機構(gòu)圖 能反應院領(lǐng)導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，管理組織機構(gòu)設置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。職工對管理組織機構(gòu)和院領(lǐng)導滿意度調(diào)查均≥ 85％。病房床位數(shù)與病 房護士比 1： ，專業(yè)化培訓護士比例達到規(guī)定要求。 醫(yī)務人員繼續(xù)教育制度落實完善，繼續(xù)教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫(yī)務人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務，制定了醫(yī)院 3— 5年發(fā)展規(guī)劃、年度計劃，并有效組織實施，年度工作總結(jié)能準確反映計劃的完成情況。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務、費用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。 （三）、建立了醫(yī)院財務會計管理信息系統(tǒng)。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制，責任到人。 ）、實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。建立了以院級領(lǐng)導牽頭的成本核算領(lǐng)導小組，為單獨設置成本會計，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。 （四）、保障管理 （一）設備管理 加強設備科學管理，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設備管理規(guī)定》，嚴格按規(guī)定進行設備 （包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。 （二）后勤管理 后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關(guān)設施及時維修。 （三）藥品管理 醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設置了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務，醫(yī)院有《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事 件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實時動態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。 醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購