【正文】 藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。并執(zhí)行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻 醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委 員會、病案管理委員會，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。 醫(yī)院堅持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實行科室質(zhì)量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位 （急診、手術(shù)室、重癥病房、等）制定有安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥ 90%。 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。 門診、急診質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院設(shè)有預(yù)檢分診、急診搶救室、觀察室。全天候開放急診檢驗、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、藥房服務(wù)。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病 情變化的搶救方案和急救措施。急診報告出具時間小于 30 分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過 20 分鐘；急診會診不超過 10 分鐘，平均留觀時間不超過 72 小時，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物，急救設(shè)備完好率 100℅。各種救治和搶救記錄符合要求。 住院科室質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院在 不斷提高醫(yī)療技術(shù)的同時，加強(qiáng)住院科室的質(zhì)量管理，確保住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。 （ 3）醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度并有效實施。 （ 4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、 科兩級質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于 3 天。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項及康復(fù)指導(dǎo)等。麻醉死亡率為 0。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置了感染科。 （ 2）醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為 100％。醫(yī)院臨床實驗室建立了各項規(guī)章制度 、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報告、急診檢驗、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗報告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程和組織實施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措施。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)，常規(guī)項目當(dāng)日內(nèi)出報告。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實驗室儀器設(shè)備運行良好?？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評價、業(yè)務(wù)查房存在問題反饋工作，分 析存在問題原因，并有整改措施。 （ 2） 專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供 24 小時急診檢查服務(wù)。急診影像檢查報告≦ 30分鐘，常規(guī)影像檢查結(jié)果報告時間≦ 2 小時。為患者提供了必要的放射防護(hù)條件，做到一室一患，保護(hù)患者隱私。 臨床藥事質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用 指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。藥劑科和全院臨床用藥遵 守相關(guān)法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權(quán)審批制度與程序》等管理制度，定期進(jìn)行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進(jìn)行分析，制定了嚴(yán)格的獎懲及改進(jìn)措施。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。制定、落實了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進(jìn)。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。 （ 3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機(jī)構(gòu)，并指定了專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。建立了專用帳冊進(jìn)行逐筆記錄。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄?；颊摺⑨t(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)人員服務(wù)滿意度接近 90%。醫(yī)院制定和實施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計劃和方案，不定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識培訓(xùn)。醫(yī)院長期堅持與晨光醫(yī)院簽訂了消毒協(xié)議書，各類手術(shù)包均在晨光醫(yī)院實行集中消毒，加強(qiáng)外消包管理，使院感控制的基礎(chǔ)工作得到了切實加強(qiáng)。同時，對每個科室都制定了院感考核細(xì)則，每周或不定期檢查，每季度進(jìn)行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。 （ 2）醫(yī)院有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點監(jiān)管措施。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散的應(yīng)急處理預(yù)案，有污水處理裝置，醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收后，交瀘州市?？滇t(yī)療廢物處置有限公司處理。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性使用抗菌藥物。 1輸血管理 （ 1）、醫(yī)院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢 血液管理制度》 等。 （ 2）、醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進(jìn)行輸血相關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血不良反應(yīng)報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應(yīng)記錄。 （三）、護(hù)理質(zhì)量管理 有健全的護(hù)理管理組織體系，實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任與病房護(hù)士長兩級管理，責(zé)任明確，護(hù)理部實行目標(biāo)責(zé)任制管理，各級護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫(yī)囑查對登記本及“三查八對你做 到了嗎”等警示標(biāo)識；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，建立并落實了護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行檢查，評價，對存在的問題進(jìn)行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護(hù)理質(zhì)量準(zhǔn)標(biāo)進(jìn)行了效果評價，對陳舊的、不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理工作的條款進(jìn)行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的過程中提高了護(hù)理質(zhì)量。 臨床護(hù)理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心，體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，強(qiáng)化愛傷觀念。臨床護(hù)士對圍手術(shù)期病人進(jìn)行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后 康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護(hù)理措施到位。對個別責(zé)任護(hù)士對所管病人的病情、主要治療、護(hù)理要點不熟悉和責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量不夠合理、個別護(hù)理人員對護(hù)理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護(hù)理準(zhǔn)備不到位、護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。醫(yī)學(xué)影像檢查為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施和必要的放射防護(hù)條件，做到了一室一患。建立并落實了醫(yī)患溝通制度及執(zhí)行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會。 醫(yī)院將單病種費用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費用。 醫(yī)院有投訴管理的工作制度。設(shè)有相關(guān)專門部門、專人負(fù)責(zé)患者的投訴接待。各臨床、醫(yī)技、收費等科室或窗口科室負(fù)責(zé)人為患者投訴接待者，醫(yī)院對投訴的問題能及時向科室反饋，認(rèn)真調(diào)查、討論、處理及整改，檢查落實。 尊重、關(guān)愛患者，服務(wù)熱情、周到。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進(jìn)。有收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負(fù)責(zé)管理與實施。 醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進(jìn)行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負(fù)責(zé)。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。 患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度 90%。 醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨，標(biāo)識規(guī)范、清楚，病房每床實際占地面積符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求?？剖覙?biāo)識規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。醫(yī)院有針對服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的措施，定期與不定期對保持通暢的連 貫服務(wù)程度進(jìn)行檢查與評估，對存在的問題及時整改。工作人員根據(jù)病人流量進(jìn)行彈性值班。 醫(yī)院制定有規(guī)范的會診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出 會診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會診到位時間（四）服務(wù)收費價格管理 醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)價格領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和追究制，依據(jù)省、市 醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費，無自定收費項目、超標(biāo)收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，實行病人費用一曰清單，為出院患者提供住院總費用明細(xì)清單。 醫(yī)院有接待投訴服務(wù)的制度，專人負(fù)責(zé)服務(wù)價格、收費投訴和退費管理。 24 四、醫(yī)療服務(wù)安全，設(shè)備設(shè)施安全，危險物品及 要害部門安全 （一）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。堅持進(jìn)行院內(nèi)、科 間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評價，并加以改進(jìn)。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；能及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無醫(yī)療過失行為發(fā)生。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。 擇期手術(shù)前等待時間 3 天 病床使用率： 2021年 (76%)％， 2021 年 ()% 醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 2021年 次／年， 2021 年 次／年 甲級病案率： 95%，無丙級病歷 醫(yī)院完成了政府和衛(wèi)生主管部門指令性任務(wù)完成率１００％。 醫(yī)院制定有開展健康教育、科普宣傳的計劃并組織實施，定期更換健康宣傳欄，發(fā)放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。財務(wù)、急診室對三無人員及需要醫(yī)療救助人員的救助有工作記錄。 26 六、持續(xù)改進(jìn) 針對“醫(yī)院上等級醫(yī)院評審活動”及市﹑縣專家的指 導(dǎo)意見，醫(yī)院印發(fā)了整改計劃，成立了整改督查組，使持續(xù)改進(jìn)工作有序推進(jìn)，經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療糾紛的防范處理等方面都有了很大進(jìn)步和創(chuàng)新，降低了醫(yī)療風(fēng)險，保障了醫(yī)務(wù)人員和病人的權(quán)益。基本標(biāo)準(zhǔn)：要求 A 級達(dá)到或≥ 20%，現(xiàn)已達(dá)到 A 級條款為 %； B 級要求達(dá)到或≥ 60%，現(xiàn)在 B 級 已達(dá)到 %， C 級要求達(dá)到或≥ 90%，現(xiàn) C 級已達(dá)到 %；核心條款：要求 C 級標(biāo)準(zhǔn) 100%，現(xiàn)已達(dá)到 100%，B級要求達(dá)到 70%，現(xiàn)巳達(dá)到 %， A級要求達(dá)到 20%，現(xiàn)已達(dá)到 %。 我院盡管在醫(yī)院管理﹑醫(yī)院建設(shè)﹑醫(yī)院服務(wù)及人才培養(yǎng)等方面做了大量的工作，也取得顯著成績，但離醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和群眾的服務(wù)需求，仍有許多問題及不足，如部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的落實尚不到位，部分科室建設(shè)缺乏帶頭人，專科特色還不很突 出，內(nèi)涵建設(shè)及員工素質(zhì)方面還待進(jìn)一步提高，醫(yī)院環(huán)境需要進(jìn)一步改善等問題。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進(jìn)。 27 28 第 2 篇：自查評估報告 **區(qū)第二人民醫(yī)院創(chuàng)建愛嬰醫(yī) 院自評估報告 根據(jù)《阜新市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)愛嬰醫(yī)院復(fù)核的通知》（阜衛(wèi)發(fā)?2021?202 號）文件要求，我院對愛嬰醫(yī)院的創(chuàng)建工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查及評估。 （一）建立愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組。 （三）制定年度工作計劃、督導(dǎo)檢查記錄和改進(jìn)措施。 （五）嚴(yán)禁醫(yī)護(hù)人員推銷宣傳母乳代用品。 二、加強(qiáng)培訓(xùn)，使全體醫(yī)護(hù)人員掌握必要的管理和技術(shù)知識。 （二）利用崗前教育，對新參加工作人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)政策和知識、技術(shù)培訓(xùn)。 （四）婦保、兒保及婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員能夠正確掌握母乳喂養(yǎng)的知識和技能。 （六）張貼《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十項措施》，并要求相關(guān)醫(yī)務(wù)人員掌握。 （一