【文章內容簡介】 近的心外膜起源 Company Logo 移行中斷意味著心外膜 PVC起源 上述 12導聯(lián) ECG顯示“移行中斷”，即 V1有單相 R波， V2單相 RS波， V3單相 R波。 該模式合并 I導聯(lián) QS波提示心外膜起源。右側是 X線透視圖像，顯示消融導管尖端 非?？拷笄敖抵用}的第一對角支。 Company Logo 流出道室早的預后 OTVT患者 預后良好 大部分 少數(shù)預后差 合并短耦合 PVC 誘發(fā)的多型性 VT 繼發(fā)于心動過速介導的 心肌病后的 LV功能障礙 無癥狀則密切隨訪， 盡早發(fā)現(xiàn) LV擴張或 LV功能下降 PVC負擔小于 10%或 PVCs≤10000個 /holter。 未發(fā)現(xiàn) PVC介導的心肌??； 若無癥狀暫不治療 PVC負擔＞ 10%； 無癥狀； 電生理評估 PVC負擔＞ 24%； 預測 PVC介導的心 肌病的最佳因子 Company Logo 特發(fā)性 VT合并短偶聯(lián)特發(fā)多形性 VT II、 III導聯(lián)潛在節(jié)律似乎是房顫。短偶聯(lián) PVC啟動多形性 VT，正常 QT間期。 該病人超聲心動圖、 ECG、冠脈造影正常。 Company Logo 頻發(fā)室早，尤其是起源于右室流出道者還可誘發(fā)惡 性室性心律失常，如室顫及多形性室速。 Noda T et al J Am Coll Cardiol. 2020。 46(7):128894 Company Logo 流出道室速的評估 PVC 典型的單形性 排除結構性心臟病如致心律失常 性右室發(fā)育不良或心肌病 (ARVD/C) 預后良好 ARVD/C 也可表現(xiàn)為 LBBB/電軸下偏 可做 MRI排除，確診后需對心源性猝死風險進行危險分層及調查家族史 心電圖 竇性心律下的 ECG，胸前導聯(lián) T波 倒置和 /或合并 LBBB的 PVC患者 出現(xiàn) epsilon波， 若 PVC合并 QRS波增寬 (I導聯(lián) QRS波 ＞ 120ms)，多導聯(lián)出現(xiàn) QRS切 跡 ， 或胸前移行出現(xiàn)較晚 (＞ V5) 預后差 PVC多形性； 起源部位不常 見（如游離壁） MRI 動態(tài)心電圖 心電圖 應懷疑 ARVD/C Company Logo ARVD/C—— epsilon波 epsilon波 Company Logo Epsilon波 ARVD患者的 epsilon波 Company Logo Epsilon波 ? 1977年 Fontaine在 ARVD患者心電圖上發(fā)現(xiàn) QRS波后有一個小波并命名為Epsilon波。 ? 出現(xiàn)于 QRS波末尾或 ST段起始處，呈低振幅、持續(xù)幾十毫秒的不規(guī)則小波，多表現(xiàn)為向上小棘樣，被稱為小棘波。 ? 在 V V2導聯(lián)最清楚，但有時 V1~V4導聯(lián)均可記錄到，但以 V V2導聯(lián)最清楚且持續(xù)時間最長。 ? 是 ARVD患者特異性較強的指標。 Company Logo Brugada綜合征 Company Logo 流出道室速的治療 癥狀、發(fā)作次數(shù)、并發(fā)癥 無特殊處理 藥物治療 射頻導管消融 對于有癥狀的流出 道 VT， β受體阻滯 劑通常是一線治療 不能服用或耐受 β受 體阻滯劑的患者，可 嘗試非二氫吡啶類鈣 離子拮抗劑 經驗提示，低劑量的 Ic 類藥物，如氟卡尼， 50mg/bid， 75mg/tid， 有一定的療效。 Company Logo 流出道室速的治療 —— 射頻消融 ? 治療 OTVT安全可靠的技術，是對有癥狀患者除外藥物治療的另一種一線治療手段。 ? ECG對 PVC起源進行定位有助于制定消融程序及告知患者消融治療潛在的風險和收益。 ? 麻醉方案應根據個體差異制定，因為鎮(zhèn)靜可能限制 PVCs或 VT的頻率。 ? 異丙腎上腺素和短陣超速起搏有助于激發(fā) VT。 ? 標測階段：激動標測（單極或雙極）、起搏標測。 ? 三維電解剖標測系統(tǒng)有助于確定激動起源和最佳起搏標測部位 Company Logo 消融失敗 ? 對 RVOTVT消融的 成功率估計至少有 90~95%；少數(shù)報道 LVOTVT 的成功率與 RVOTVT類似 ? 不成功的原因 1）無法誘導出心律失常 2）對重要結構附近（如冠狀動脈）過于關注 3）心外膜起源，不易接近的消融部位 ? 消融失敗的預測因子 1） VT形態(tài)＞ 1 2） QRS波起始部有 δ波（心外膜潛在起源點） 3）圖形符合＜ 11/12導聯(lián) Company Logo 消融并發(fā)癥 心包填塞 中風 心臟穿孔 血管通路并發(fā)癥 冠狀動脈損失導致的 心肌梗死 栓子導致的心肌梗死 并發(fā)癥 Company Logo 心外膜 VT消融注意事項 對心外膜 VT消融的路徑：①通過劍突下路徑；②通過冠狀靜脈系統(tǒng) 因劍突下路徑可受限于心外膜脂肪，且更接近冠狀動脈，因 此我們更傾向于選擇冠狀靜脈系統(tǒng)路徑 消融前應行冠狀動脈造影以確保導管尖離心外膜冠狀動脈＞ 5mm 心外膜冷凍消融在靠近冠狀動脈時則更安全 Company Logo 冠狀靜脈系統(tǒng)消融 安全有效 冠狀竇靜脈造影在明確前室間靜脈的路徑和管徑等方面具有一定幫助。 通過小口徑多極導管進行標測可能有所幫助 消融前需行冠狀動脈造影，因為冠狀動脈左前支通?？拷遂o脈。 這是通過前室間靜脈路徑進行導管消融的主要限制。 當 PVC激動時間與從左冠狀竇