【文章內容簡介】 ，經上級醫(yī)師或科主任同意，并征得患者本人及家屬同意并簽同意書，做好充分準備后，按技術操作常規(guī)進行。 (四 )男醫(yī)師檢查女性病人時，應有第三者在場。 二、病歷書寫制度 （一）病歷書寫基本要求 病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫(yī)生應簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。 病歷一律用中文書寫，診斷、手術應按照疾病和《手術分 類名稱》填寫。 （二）門診病歷書寫要求 簡明扼要：病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師 (士 )寫并簽全名。 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所《 醫(yī)院管理制度職責匯編 》 周魁華 第 10 頁 2020106 見和診斷。 每次診治、均應填寫日期，急診應加填時間。 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 被邀請會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷 和處理意見并簽字。 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。 (四 )住院病歷書寫要求 新入院病人必須填寫完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史 (女病人月經史、婚姻史、生育史 )、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結，初步診斷，治療處理意見，由醫(yī)師書寫簽名。 入院記錄應在 24 小時內完成，急診病人應即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫 詳細、準確、表達清楚、內容應包括診斷依據、鑒別診斷和治療計劃。 再次入院者 (同病或原病密切相關的疾病 )應寫再次入院病歷。 病程記錄 (病程日志 )包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間，病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄，麻醉記錄，手術后返回病房的當日病情，均應詳 細記入病程記錄內或另附手術記錄單。 更換經治醫(yī)師時由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結。階段小結每月一次由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。 凡決定轉診，轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診，轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。 各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。 出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃。由 經治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外應記載搶救措施，死亡時間、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應做詳細記錄。 三、醫(yī)囑制度 （一）醫(yī)囑一般在上午 10 點前下達完畢，要求字跡工整、層次分明、內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。每項醫(yī)囑一般只能包括一個內容，如須更改或撤消時，應用紅筆填“ 取消 ” 字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 （二）醫(yī)師 (士 )開出 醫(yī)囑后，應當復查一遍。特殊醫(yī)囑應向護士交待清楚。護士不能確認的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。除急救外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士須復誦一遍，并經醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應及時補記醫(yī)囑。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率不負責的行為。 （三）護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經另一人查對。每班、每次查對后應簽名。 （四）手術后或分娩后要停止術前或產前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 （五）凡需下班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上注 明。 （六）如遇危重病人需搶救來不及通知醫(yī)師，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好《 醫(yī)院管理制度職責匯編 》 周魁華 第 11 頁 2020106 記錄并及時向經治醫(yī)師報告補記醫(yī)囑。 （七）對長期住院的病員，每月應對醫(yī)囑整理 1 次。 四、查房制度 （一）院領導查房，按照領導分工，每周一次，職能部門根據情況要求參加。 （二）科主任查房：一般每周保證 3 次，查房時各級醫(yī)師、護士長和有關人員參加。解決疑難病例；審查對新入院，重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護理質量：聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，進行必要的臨床教學工作。 （三）主治醫(yī)師查房： 一般每日一次，查房時應有住院醫(yī)師及有關護理人員參加，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，并向科主任匯報，檢杳病歷并糾正其中的錯誤，了解病員病情變化征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉院問題。 （四）住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個檢查。重點巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術后病員；根據病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對檢驗、 X 線報告和其他檢查結果、要仔細分析，提出進一步檢查與治療意見、檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認真做好病程記錄。 （五）值班醫(yī)生查房：要詳細聽取交班醫(yī)生和護理情況的報告，接班后對重點病人 (危重、新入院病人等 )及時巡查 (夜間巡查須有護士隨同 )，發(fā)現問題及時處理，必要時請會診。下班前做好交班記錄。 （六）護理查房：護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，檢查護理質量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護理工作的反映，按計劃結合臨床實際進行教學。 五、會診制度 （一）醫(yī)務人員 要以高度的負責精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。 (二 )會診前，申請會診醫(yī)生做好準備，詳細介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。 (二 )科內會診，本科內疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。 (四 )科間會診，由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。應邀醫(yī)師一般當天內完成，并書寫會診記錄。 (五 )院內會診，疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，由業(yè)務院長主持進行。 (六 )院外會診，由科主任提出，經醫(yī)務科同意；進行會診。 (七 )急診會診，被 邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。 (八 )會診中，應詳細檢查，發(fā)揚技術民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。 六、病例討論制度 (一 )疑難病例討論 凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內有關人員參加，與他科有關時，報請分管院長，組織他科人員參加。 討論時由經治醫(yī)師將有關材料整理齊全，并報告病情，幾科聯合討論時由經治科主任負責提出分析意見。 參加人員應認真討論，由主持人負責總結，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應專頁記錄。 《 醫(yī)院管理制度職責匯編 》 周魁華 第 12 頁 2020106 (二 )術前病例討論會 對重大 、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。 由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。 訂出手術方案，術前準備，術中可能出現的問題與處理方法，術后觀察事項及護理要求等。 討論情況必須記錄。一般手術也應進行相應討論。 (三 )死亡病例討論會 凡死亡病例，一般應在死亡后 3 日內進行討論，特殊情況應及時討論。 認真總結經驗教訓，討論情況，載入病歷。 七、中醫(yī)工作制度 (一 )醫(yī)院設中醫(yī)門診。 (二 )中醫(yī)科病員的診斷、治療應當突出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論辨證 論治，應用傳統(tǒng)方藥。 (三 )中醫(yī)門診應根據不同病種，積極應用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長，采取辯證與辨病相結合、中藥和西藥相結合，不斷提高治療效果。 (四 )重視中醫(yī)理論的研究，繼承、整理其學術經驗。 八、麻醉工作制度 (一 )麻醉醫(yī)師應于手術前到科室檢查病人，熟悉手術病員的病歷，各項檢查結果，了解術前準備情況，確定麻醉方式，重大手術與術者一起參加術前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。 (二 )麻醉前，應認真檢查和準備麻醉藥品，器械及急救設備，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，保證安全。 (三 )麻醉醫(yī) 師在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況及時與術者聯系，共同研究，妥善處理。 (四 )手術完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項內容填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應親自護送，并向值班人員交待手術麻醉的經過及注意事項。 (五 )麻醉者應進行術后隨訪，對全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術，應于 24 小時內隨訪，將有關情況記入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應協(xié)助處理，嚴重并發(fā)癥應向上級匯報。 (六 )術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。 (七 )麻醉醫(yī)師應隨時參加搶救呼吸、心跳 突然停止等危重病人，應在技術操作，急救器械等方面做好準備，必要時應晝夜值班。 九、手術室工作制度 (一 )科室應于手術前一天填好手術通知單，送交手術室，并注明特殊用品，有經血液或體液傳播可能的患者應注明，急診手術可先電話通知，以后再填手術通知單，手術室隨時做好急診手術的準備工作。 (二 )各科事先應做好各項術前準備，手術人員應按時到達手術室，手術室護士應按時接回病員，并認真查對。 (三 )進入手術室的人員，必須更換手術室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴格遵守手術室規(guī)則，院內參觀須經手術室護士長同意。 (四 )手術人員 在手術前認真查對，術中精力集中，密切配合，以確保手術順利進行，不得大聲談論病情或與手術無關的事，保持室內肅靜。 (五 )手術人員應遵守無菌技術操作，無菌手術和有菌手術分室進行，如須在同一手術間進行，先做無菌手術，后做有菌手術。 (六 )污染的器械和敷料，及時進行清洗、消毒處理。有經血液或體液傳播可能的患者，用過的手術器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進行特殊處理，《 醫(yī)院管理制度職責匯編 》 周魁華 第 13 頁 2020106 徹底消毒。 (七 )做好手術室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度，數量和質量，及時補充、更換。定期做空氣消毒，空氣指皿培養(yǎng)， 檢測資料應逐日歸檔保存，無菌手術切口發(fā)生感染時，應與臨床科共同討論，找出原因并提出改進措施，按月做好手術登記，統(tǒng)計工作。 (八 )手術采取的標本，術畢由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時送檢。 （九） 建立常規(guī)手術器械卡片，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術，術者應親自檢查，手術包必須標明名稱，失效期和責任者編號。手術室物品一般不允許外借。 (十 )各種藥品，器材均應定位放置，用后放回原處，手術器械應有專人保管，定期清點，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應有明顯標志， 不同種類氣體的瓶罐或管道開關，應用不同顏色分類標志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。 第七節(jié) 護理工作制度 一、護理部工作制度 (一 )在院長的領導下，負責全院護理工作的組織和管理。 (二 )負責組織制定護理工作計劃和制度，嚴格護理技術操作規(guī)程和無菌技術，促進全院護理質量的提高。 (三 )做好經常性的醫(yī)療差錯和事故的防范工作，保證醫(yī)療護理工作的安全，對護理差錯或事故及時調查了解，認真進行討論并提出處理意見。 (四 )負責組織護理人員的業(yè)務技術培訓，定期進行考核，加強護理技術管理，開展護理工作的科研和技術革新，不斷提高護理 技術水平。 (五 )督促科室護士長，搞好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進行住院指導和生活管理，搞好基礎護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，使病房設置規(guī)范化。 (六 )定期對各科常備藥品、器械物品的領取及無菌消毒隔離等情況進行檢查。 二、護理值班制度 (一 )值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。 (二 )值