【正文】 度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 14 頁 2020106 (四 )發(fā)生差錯和事故，科內(nèi)應(yīng)及時組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責(zé)任，及時報告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部， 24 小時內(nèi)交書面報告。 三、差錯事故登記報告處理制度 (一 )各科室均應(yīng)建立差錯事故登記本，及時登記所發(fā)生的差錯事故的經(jīng)過、原因 、后果。 (四 )晨間交班時，由夜班護(hù)士重點報告危重病員或新病員病情診斷以及護(hù)理有關(guān)事項。 (六 )定期對各科常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無菌消毒隔離等情況進(jìn)行檢查。 (二 )負(fù)責(zé)組織制定護(hù)理工作計劃和制度，嚴(yán)格護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和無菌技術(shù)，促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提高。 （九） 建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準(zhǔn)備器械時按卡片進(jìn)行查對，同時檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應(yīng)親自檢查，手術(shù)包必須標(biāo)明名稱，失效期和責(zé)任者編號。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進(jìn)行特殊處理，《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 13 頁 2020106 徹底消毒。 (三 )進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長同意。 (六 )術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。 (四 )手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項內(nèi)容填寫清楚。 八、麻醉工作制度 (一 )麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷，各項檢查結(jié)果，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。 七、中醫(yī)工作制度 (一 )醫(yī)院設(shè)中醫(yī)門診。 討論情況必須記錄。 參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁記錄。 (八 )會診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，充分討論，明確提出會診意見。應(yīng)邀醫(yī)師一般當(dāng)天內(nèi)完成，并書寫會診記錄。 五、會診制度 （一）醫(yī)務(wù)人員 要以高度的負(fù)責(zé)精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。重點巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對檢驗、 X 線報告和其他檢查結(jié)果、要仔細(xì)分析，提出進(jìn)一步檢查與治療意見、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認(rèn)真做好病程記錄。 （三）主治醫(yī)師查房： 一般每日一次，查房時應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。 （七）對長期住院的病員，每月應(yīng)對醫(yī)囑整理 1 次。每班、每次查對后應(yīng)簽名。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士須復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時補(bǔ)記醫(yī)囑。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。由 經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)后返回病房的當(dāng)日病情，均應(yīng)詳 細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 再次入院者 (同病或原病密切相關(guān)的疾病 )應(yīng)寫再次入院病歷。 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 每次診治、均應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時間。 病歷一律用中文書寫，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和《手術(shù)分 類名稱》填寫。 (二 )經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的影像、 實驗室檢查，及時做出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑。 (三 )建立觀察記錄，及時記錄病情變化、檢查、治療、護(hù)理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時間一年。 (四 )住院處設(shè)置住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。 (五 )掛號室工作人員要堅守工作崗位，態(tài)度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁各欄。 《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 9 頁 2020106 二、掛號室工作制度 (一 )門診病員應(yīng)先掛號后診病 (急重危病人例外 )。 (四 )定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。 (八 )藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對價格昂貴和 毒副作用較大的抗生素實行限制性應(yīng)用，并定期上報臨床使用抗生素的情況及存在問題。 (四 )急性細(xì)菌感染使用抗生素 35 日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。 (二 )各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。 每周大掃除一次，徹底打掃門窗、墻面、地面及物體表面。 使用后的一次性物品及時毀形，放在指定的容器內(nèi)集中浸 泡處理后，裝黃色垃圾袋送指定地點。 做到無菌物品與非無菌物品分開放置，治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。 (四 )各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操 作臺，地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進(jìn)行監(jiān)測。 (五 )高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。 (二 )嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開隔離區(qū)時，所有物品必須進(jìn)行終末消毒。 (三 )醫(yī)院感染管理專職 (兼職 )人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年 1 次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測，每月進(jìn)行 1 次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。 《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 7 頁 2020106 (四 )信息資料應(yīng)有專人 負(fù)責(zé)管理，凡需要調(diào)用、復(fù)制，應(yīng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批。對應(yīng)用軟件應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢毒處理，外單位軟件未經(jīng)檢毒處理，不得使用和復(fù)制。 (四 )圖書室工作人員應(yīng)密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項任務(wù)，主動提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊雜志內(nèi)容。 (八 )保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。 (四 )復(fù)制病案，必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行。 住院病人疾病分類年報于下年度 1 月 15 日前報出。 季報：于下季度第一個月 10 日前報出。 (五 )醫(yī)療信息統(tǒng)計室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報告，實施統(tǒng)計服務(wù)和統(tǒng)計監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計報表工作，按時上報。 第三節(jié) 醫(yī)療信息工作制度 一、醫(yī)療統(tǒng)計制度 (一 )醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和收集報表資料，按期分析、統(tǒng)計、上報。 四、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理 (一 )醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由財務(wù)部門統(tǒng)一管理，并實施審計、監(jiān)督。 (三 )對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立 “ 質(zhì)量第一 ” 觀念，積極參加質(zhì)量管理活動。 (五 )幫助科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會診工作。 二、醫(yī)務(wù)科工作制度 (一 )在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院的工作計劃，具體組織實施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。 (三 )科早會： 由科主任、護(hù)士長主持，全科醫(yī)護(hù)人員參加。院辦負(fù)責(zé)記錄并做好會前各項準(zhǔn)備工作，每周召開一次。 ③ 參加會議人員要按時到會，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨意泄露會議討論內(nèi)容或會議決定的需要保密的事項。 ⑤ 研究醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支計劃。 會議內(nèi)容： ① 分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結(jié)前一階段工作情況。 (九 ) 心、腦電、超聲檢查室制度 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。 針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果，血袋號、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時，再清點復(fù)核 1 次。 值班護(hù)士查對醫(yī)囑時不準(zhǔn)聊天、不準(zhǔn)打電話，整理醫(yī)囑時，必須認(rèn)真核對，做到準(zhǔn)確無誤。 清點藥品時和使用藥品前，必須 要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 六、查對制度 (一 )臨床科室 醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑進(jìn)行診療時，必須仔細(xì)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號 (門診號 )。片劑、酊劑、糖漿等不得超過 3 日常用量，連續(xù)使用不得超過 7 天。 西藥處方每一藥 品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏健? (二 )處方書寫 處方原則上用中文，要求字跡清楚、項自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項應(yīng)按實足 “ 歲 ”或 “ 月 ” 填寫。 五、處方制度 (一 )處方權(quán)限 在職各級醫(yī)師的處 方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，醫(yī)務(wù)科對其資格確認(rèn)后登記、備案，通知藥劑科進(jìn)行有處方權(quán)醫(yī)師本人簽字留樣。 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時備有 %的84 消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。 各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，科主任與護(hù)士長做好檢查、監(jiān)督工作。 值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動醫(yī)院機(jī)動車輛。 負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。 值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時，必須立即前往。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿并交班。 與社會上發(fā)生沖突時。 門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。 凡為傷病員施行重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 收治有自殺傾向的傷病員。 每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的 醫(yī)療工作，交接班時應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。 值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理。及時傳達(dá)上級指示處理緊急事宜。堅守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。 四、消毒隔離制度 《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 2 頁 2020106 醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過 的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。 院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。 藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。 每張?zhí)幏絻H限 1 人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。第一類精神藥品每次處方不超過 3 日常用量；第二類精神藥品處方每次不超過 7 日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑不得超過 2 日常用量。 普通藥處方保存期 1 年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存 2 年，麻醉藥品處方保存期 3 年，到期由藥劑科報分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留 24 小時后方可處理。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 (四 )血庫制度 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 “ 雙查雙簽 ” ，一人工作時應(yīng)做正反定型。 檢驗時，查對試劑、檢驗項目。 診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。 高頻治療時，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 第二節(jié)醫(yī)療行政管理制度 一、行政會議制度 (一 )院長辦公會議： 由院長主持，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加。 ④ 講評職能科室的工作情況。 ② 提交辦公會討論的問題，重點是要提出解決問題的措施和辦法。 (二 )院周會： 院周會由院長或副院長主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床 (