【正文】 (十六 )麻醉藥品的處方應(yīng)單獨(dú)裝訂成冊(cè)，保管三年備查。 (十 )醫(yī)院臨床確診的晚期癌癥患者，確需連續(xù)使用麻醉藥品時(shí)，可去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理麻醉藥品應(yīng)用卡。 (五 )藥劑科對(duì)麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品和精神藥品，應(yīng)定期清查。 一級(jí)保養(yǎng)：由儀器使用人按計(jì)劃進(jìn)行，主要為檢查有無(wú)異常情況，局部檢查調(diào)整。 (二 )根據(jù)各科請(qǐng)購(gòu)計(jì)劃進(jìn)行采購(gòu)。 調(diào)配中藥處方必須準(zhǔn)確稱量，不得估計(jì)抓藥，方中藥物如有缺少或代用，應(yīng)在征得處方醫(yī)師同意并簽名后方可配方。 ③ 領(lǐng)物單應(yīng)填一式二份，一份作藥庫(kù)登記憑單，一份由領(lǐng)用單位存查，發(fā)出藥品應(yīng)及時(shí)登錄帳卡。 ⑥ 購(gòu)回之藥品應(yīng)及時(shí) (最多不超過(guò) 3 日 )辦理驗(yàn)收入庫(kù)手續(xù)。 發(fā)藥前耐心向病員說(shuō)明，服用方法及注意事項(xiàng)，防止發(fā)生意外。 配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，稱量準(zhǔn)確，不得估計(jì)取藥，調(diào)配西藥處方時(shí)，禁止用手直接接觸藥物。 (二 )常規(guī)心電圖報(bào)告于檢查當(dāng)日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初步報(bào)告，當(dāng)天發(fā)正式報(bào)告，遇有疑難病例，應(yīng)組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究及書寫報(bào)告 ，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查，書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)做到對(duì)圖形分析認(rèn)真，剪貼規(guī)范。 (三 )超聲波室診斷報(bào)告由醫(yī)師或技師書寫并簽名，必要時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審簽。 (六 )嚴(yán)格查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。 (二 )重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投影技術(shù)。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對(duì)可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉感染。標(biāo)本不符合要求應(yīng) 重新采集。 (三 )每次換藥完畢，敷料分類倒入污物桶，用過(guò)的器械和換藥碗分別泡入消毒液中。 對(duì)診斷明確而又無(wú)須在本院繼續(xù)治療的一般慢性病患，應(yīng)作出院處理。 病人住院后，病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn) 備床位及用物，對(duì)急診手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。 九、病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 (一 )醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)診斷或治療有困難的病員，由科內(nèi)討論或科主 任提出，經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)院。搶救病 人的探視應(yīng)服從治療需要，危重病入禁止探視。 住院病人除攜帶少量必須生活用品外，不得帶入其他物品，貴重物品應(yīng)自行妥善保管。 （二）住院病人 住院病人應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和管理，與醫(yī)護(hù)人員密切合作， 服從檢查、治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。 病員被服、用具、按基數(shù)配給病員，出院時(shí)清點(diǎn)收回。及時(shí)寫好護(hù)理小結(jié)。 ② 每日測(cè)體溫，脈搏，呼吸二次。 要求： ① 注意觀察病情，觀察特殊治療或特殊用藥 后的反應(yīng)及效果，每 1－ 2 小時(shí)巡視一次。 要求： ① 嚴(yán)密觀察 病情變化，每 15－ 30 分鐘巡視一次，每四小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。 ③ 昏迷、休克、大面積燒傷等重危病人。 (六 )護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析事故差錯(cuò)發(fā)生的原因，并提出防范措施。 (六 )交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查明，接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)、事故或物品丟失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 (五 )督促科室護(hù)士長(zhǎng)，搞好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對(duì)病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，使病房設(shè)置規(guī)范化。 (八 )手術(shù)采取的標(biāo)本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單，并及時(shí)送檢。 (二 )各科事先應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)人員應(yīng)按時(shí)到達(dá)手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)按時(shí)接回病員，并認(rèn)真查對(duì)。如有異常情況及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。 認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，討論情況，載入病歷。 討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報(bào)告病情，幾科聯(lián)合討論時(shí)由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。 (四 )科間會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后填寫會(huì)診單。對(duì)所管轄病人要逐個(gè)檢查。 （六）如遇危重病人需搶救來(lái)不及通知醫(yī)師，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 11 頁(yè) 2020106 記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告補(bǔ)記醫(yī)囑。護(hù)士不能確認(rèn)的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。 三、醫(yī)囑制度 （一）醫(yī)囑一般在上午 10 點(diǎn)前下達(dá)完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。 凡決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。入院記錄要求書寫 詳細(xì)、準(zhǔn)確、表達(dá)清楚、內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計(jì)劃。 間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 10 頁(yè) 2020106 見和診斷。疑難、急危重癥病員應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副 )主任醫(yī)師和科主任分級(jí)檢診。 (三 )住院病員，應(yīng)詳細(xì)填寫住院卡及病歷首頁(yè)，按規(guī)定預(yù)交押金。 (七 )門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，對(duì)候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)。 (七 )使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效、足量原則，制定個(gè)體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。 五、抗生素使用制度 (一 )醫(yī)院定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。 置于容器牛的無(wú)菌物品一經(jīng)打開，保存時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)。 (三 )醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)。 二、醫(yī)院傳染源管理制度 (一 )醫(yī)院傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳播途徑分別進(jìn)行嚴(yán)密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。 (二 )機(jī)房要保持整潔、機(jī)房嚴(yán)禁吸煙、會(huì)客喧嘩、玩游戲及其他一切與工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)，禁止閑雜人員進(jìn)入機(jī)房。 (三 )讀者應(yīng)愛(ài)護(hù)書刊資料，借閱的圖書必須妥善保管，不得在書刊上批畫、涂寫、撕剪、損壞和丟失，違者按規(guī)定賠償，凡損失或丟失圖書室的孤本或價(jià)值較高的書刊要加 510 倍賠償。 (三 )不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。 月報(bào)：于下月 6 日前報(bào)出。 (三 )認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策和規(guī)章制度，一切醫(yī)療收費(fèi)均按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 (二 )制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控 方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。 對(duì)本科工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并落實(shí)整改措施。 (二 )院周會(huì)： 院周會(huì)由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床 (醫(yī)技 科室負(fù)責(zé)人，護(hù)士長(zhǎng)參加。 ④ 講評(píng)職能科室的工作情況。 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 診療時(shí)，查對(duì)科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。 (四 )血庫(kù)制度 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 “ 雙查雙簽 ” ，一人工作時(shí)應(yīng)做正反定型。輸血完畢，瓶?jī)?nèi)余血保留 24 小時(shí)后方可處理。 普通藥處方保存期 1 年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存 2 年，麻醉藥品處方保存期 3 年，到期由藥劑科報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。 每張?zhí)幏絻H限 1 人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。 院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測(cè)，做好檢查記錄。 四、消毒隔離制度 《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 2 頁(yè) 2020106 醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。及時(shí)傳達(dá)上級(jí)指示處理緊急事宜。 每日下班前，值班醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī)師交班的 醫(yī)療工作，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。 凡為傷病員施行重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。 值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時(shí)，必須立即前往。 值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時(shí)發(fā)生問(wèn)題，有權(quán)調(diào)動(dòng)醫(yī)院機(jī)動(dòng)車輛。 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時(shí)備有 %的84 消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。 (二 )處方書寫 處方原則上用中文，要求字跡清楚、項(xiàng)自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項(xiàng)應(yīng)按實(shí)足 “ 歲 ”或 “ 月 ” 填寫。片劑、酊劑、糖漿等不得超過(guò) 3 日常用量，連續(xù)使用不得超過(guò) 7 天。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，必須 要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再清點(diǎn)復(fù)核 1 次。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 會(huì)議內(nèi)容： ① 分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢(shì)，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問(wèn)題，總結(jié)前一階段工作情況。 ③ 參加會(huì)議人員要按時(shí)到會(huì)，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨意泄露會(huì)議討論內(nèi)容或會(huì)議決定的需要保密的事項(xiàng)。 (三 )科早會(huì)： 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)主持，全科醫(yī)護(hù)人員參加。 (五 )幫助科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會(huì)診工作。 四、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理 (一 )醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，并實(shí)施審計(jì)、監(jiān)督。 (五 )醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作，按時(shí)上報(bào)。 住院病人疾病分類年報(bào)于下年度 1 月 15 日前報(bào)出。 (八 )保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。對(duì)應(yīng)用軟件應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢毒處理，外單位軟件未經(jīng)檢毒處理，不得使用和復(fù)制。 (三 )醫(yī)院感染管理專職 (兼職 )人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年 1 次對(duì)全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測(cè)，每月進(jìn)行 1 次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。 (五 )高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。 做到無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開放置，治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。 每周大掃除一次，徹底打掃門窗、墻面、地面及物體表面。 (四 )急性細(xì)菌感染使用抗生素 35 日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。 (四 )定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。 (五 )掛號(hào)室工作人員要堅(jiān)守工作崗位，態(tài)度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁(yè)各欄。 (三 )建立觀察記錄，及時(shí)記錄病情變化、檢查、治療、護(hù)理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時(shí)間一年。 病歷一律用中文書寫，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和《手術(shù)分 類名稱》填寫。 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)后返回病房的當(dāng)日病情，均應(yīng)詳 細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。由 經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。每班、每次查對(duì)后應(yīng)簽名。 （三）主治醫(yī)師查房： 一般每日一次，查房時(shí)應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。 五、會(huì)診制度 （一）醫(yī)務(wù)人員 要以高度的負(fù)責(zé)精神對(duì)疑難病例組織會(huì)診，使病人得到及時(shí)、正確的診斷和治療。 (八 )會(huì)診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，充分討論，明確提出會(huì)診意見。 討論情況必須記錄。 八、麻醉工作制度 (一 )麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷，各項(xiàng)檢查結(jié)果，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。 (六 )術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過(guò)的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進(jìn)行特殊處理，《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 13 頁(yè) 2020106 徹底消毒。 (二 )負(fù)責(zé)組織制定護(hù)理工作計(jì)劃和制度，嚴(yán)格護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和無(wú)菌技術(shù)，促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提高。 (四 )晨間交班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員或新病員病情診斷以及護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。 《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 14 頁(yè) 2020106 (四