【文章內容簡介】 念。 赫爾辛基宣言確定的一般性原則包括將倫理委員會定義為進行人體研究的法律和倫理方面的必需條件。實際上，倫理委員會的目的在于保護受試者、研究人員、申辦者以及申辦機構的權利。 當倫理委員會正常運行時， 所有方面的權利都會得到保護，我們會對該臨床試驗更放心。試驗方案在得到倫理委員會批準后，可以保證所申請的研究把受試者的潛在危險減少到了最低限度。還是風險 /效益比的概念：如果風險低，獲益會更大。 受試者的風險必須與預期獲益有合理的關系，我們再次強調風險 /效益比，也與研究的重要性和可能得到的科學知識有合理的關系。的確，試驗是否合理取決于試驗的發(fā)現(xiàn)對人群的價值而不是對試驗中特定的個體的價值。這里有一個明顯的矛盾，一方面，我們讓個體受試對象參加試驗，盡力保護他們的安全，保障他們的權利，另一方面，我們進行臨床試驗并非是 為了所入選的個體受試者的利益，而是為了人群和社會整體的利益。 倫理委員會必須保證挑選受試者是公平的。這意味著婦女和少數(shù)民族應被包括在試驗中，以使所有人共同分享益處和承擔試驗的負擔。研究中包括不同類型的對象還有另一個重要意義，即研究結果將可以被推廣至整個人群，我們將在生物統(tǒng)計學和人體研究的講座中再次討論這些問題。 倫理委員會要求獲得有效的書面知情同意并有記錄。知情同意不僅只是一張紙 18 上的簽名，我們以后將在其他講座中討論這一點。知情同意是一個教育受試者和鼓勵其參與的過程，不只是為了入選受試者，它亦保證 試驗的進行有始有終。知情同意是我們進行所有人體研究的基礎。 一般性原則還包括要有充分的條款保護受試者的隱私，維護資料的保密性。這些保密的資料需要提交給申辦者或管理機構審核，可能是在試驗中或在資料已提交給管理機構過后。 受試者應理解申辦者和管理機構有權翻閱他們的詳細資料，但他們還應了解這些資料不會提供給公眾。重要的是，倫理委員會和試驗方案中必須保證有恰當?shù)陌踩胧┍Ｗo可能的弱勢人群，例如妊娠婦女、未出生的胎兒、兒童、有精神障礙者、因急病而不能常規(guī)完成知情同意者、昏迷者、阿爾茨海默病或其他形式的癡呆患 者、以及另一組人群，包括犯人和軍人。極為重要的是，應通過適當?shù)奈募λ锌赡艹蔀榕R床試驗對象的人群進行保護，并審核入選他們進入臨床試驗的道德標準。 倫理委員會也說明了研究者的義務。對所有的臨床研究者來說 , 認識到臨床試驗實際上是研究者和受試者之間的伙伴關系非常重要。雙方的權利均應明確并得到尊重。如前所述，試驗設計中應盡可能使參加者的風險和壓力最小。必須制定規(guī)定，確保對受試者的全程關心，不僅在特定試驗過程中， 而且在試驗中發(fā)生任何不幸事件時，并延續(xù)到試驗結束或受試者退出試驗后。在受試者的風險逐漸明顯或可能與試驗獲益不相容時，研究者有責任中止試驗。許多大型臨床試驗設有安全數(shù)據(jù)監(jiān)測委員會，他們會不間斷地查看數(shù)據(jù)，以發(fā)現(xiàn)試驗進行中的副作用或嚴重事件。實際上他們有權利中止一項正在進行的試驗。研究者有責任發(fā)現(xiàn)不良反應并向倫理委員會和申辦者報告，在某些情況下直接向管理機構報告。 這是關于倫理委員會第一部分的結尾，我們將繼續(xù)詳細討論倫理委員會 19 的構成及其責任。 機構審查委員會 /倫理委員會（ 2） 在倫理委員會的第一部分中，我們討論了人體研究的倫理基礎，研究者對受試者所負的責任以及風險 /獲 益比的概念。在這一部分中我們將更詳細的討論倫理委員會的結構和成員組成，以及它對研究者和研究機構所負的責任。一般認為一個倫理委員會至少由 5人組成。這是由最近的 ICH (國際協(xié)調委員會 ) GCP 指導原則所規(guī)定的。增加成員常常是合適的，這取決于特定機構進行的特定類型的研究。倫理委員會應由背景不同的人員組成，這一點很重要。 倫理委員會里應有科學專家以便恰當?shù)卦u價臨床試驗中常見的研究活動涉及的范圍，應由當?shù)夭煌詣e，不同種族和不同文化背景的成員組成。這自然會有助于入選代表不同性別和不同少數(shù)民族及種族背景的受 試者。并不是每個國家都需要具備這種多樣性，了解這一點很重要。但如果是在美國新藥臨床試驗申請（或 IND）下進行一項用于藥品注冊的試驗研究，則多樣性就成為 FDA接受該試驗的一種要求。倫理委員會中應至少有一名成員是科學領域的專家。你們可能記得前面的討論中提到，研究要有科學的基礎才是合乎倫理的。 倫理委員會中懂得科學的成員是真正可以決定科學上風險 /獲益比的人。委員會中至少有一人應是科學領域之外的專家。對此，我們將進一步進行討論。 重要的是，倫理委員會要有一名成員不受雇于研究所在的機構或該機構的附屬單位，當然，參加該 機構的倫理委員會除外。 可能會需要在倫理委員會中增加與研究相關的特殊領域的專門人才，如神職人員、律師、社會工作者或代表受試者特殊的社會文化背景的普通人。貫穿審評的全過程，倫理委員會中的任何 20 成員對試驗方案均不應有利益沖突，因為這將導致研究機構和個人間的矛盾。當然，針對試驗方案向倫理委員會提供專業(yè)陳述是適宜的。 有時 , 倫理委員會可以根據(jù)自己的判斷邀請其他專業(yè)人才幫助評價超出其成員專業(yè)知識的問題，或作為補充。這些顧問專家以提供資訊的方式參與這一過程，但不參與倫理委員會同意或不同意某一試驗方案的投票。倫理委員會對 研究機構中進行的研究負有什么責任呢？ 它擁有判定人體研究的倫理問題的權力。他們對該機構臨床研究的所有相關活動進行評價，有批準、要求修改（以獲得批準）或否決的權力。 對以知情同意書的方式傳達給可能的受試者的信息，倫理委員會可以批準或要求修改以獲得批準。所有受試者均應有知情同意的書面文件，還應提供給受試者一個副本，除非倫理委員會因方案給受試者帶來的危險微不足道而特別取消這一要求。例如，在臨床試驗中，對已獲得的血液樣本進行額外的檢測，而且是在受試者匿名的條件下進行。 倫理委員會有責任向研究者和研究單位以書面形式通 報它批準、不批準或要求修改所提交之研究申請的決定。對試驗方案的微小修改可以被委員會按快速或行政程序批準。倫理委員會要求修改的決定必須見于其會議記錄。所有倫理委員會的會議均應有書面?zhèn)渫?，并在機構中長期保存。如果倫理委員會決定否決一項研究，需要以書面形式向研究者通報做出這一決定的原因，并給予研究者回應的機會，使他們本人或以書面形式能進一步提供資料，以便倫理委員會重新考慮目前的決定。倫理委員會還應定期對已批準的試驗進行回顧，其時間間隔可根據(jù)具體試驗方案的風險程度決定，但不應少于一年一次。這也要求研究者提供研究進 程和不良事件的書面報告。倫理委員會可監(jiān)督或請第三方監(jiān)督知情同意的全過程和研究進行的實際情況，以確保研究是按最初提交給倫理委員會的方案進行的。 21 對于倫理委員會，研究者應了解什么呢？當然，首先是委員會主席的辦公室名稱和地址，這便于與委員會聯(lián)系、提交各種資料。研究者還需要了解倫理委員會的會議時間表，以便及時提交試驗方案。迅速審評試驗方案并給予研究者批準或不批準或需修改的書面意見是倫理委員會的責任。研究者應根據(jù)倫理委員會制定的詳細說明向該倫理 委員會提交文件，由此保證提交給該倫理委員會的試驗方案的形式相同 。這有助于倫理委員會的評審，并加快商議過程。研究者還需要有一份倫理委員會成員的名單，他們的背景以及委員會遵守 ICH GCP 的書面聲明。這是藥物臨床試驗申辦者的要求。 所以，小結一下，我們已經討論了倫理委員會的組成及其功能 。 倫理委員會是開展人體研究的基本條件，目的是為了保護受試者，研究者，申辦者和研究機構，確保試驗在符合最高倫理標準的情況下進行。除此之外，倫理委員會還是人體研究的倫理問題的論壇。新問題常常出現(xiàn)，我們需要權衡新的治療方法的科學價值和風險，有時，要在未知超過已知情況下考慮如何進行臨床 研究。 這方面的例子可以包括基因研究和基因治療，這是美國過去十年中非常突出的研究課題。對兒童或其他弱勢群體的研究仍是個問題，在某些國家可能尤為如此，而且可能與某一特定的倫理委員會的觀點有關，也代表了該委員會所在的研究機構的倫理學立場。安慰劑與活性藥對照試驗的概念是另一個有爭議的問題。這個問題在最近的赫爾辛基宣言中被突顯，有建議提出安慰劑研究不應被認為是道德的。最后，在臨床試驗中應用新技術，并最終用于臨床治療這一點常在社會中被討論。但在臨床試驗時，它們通常最早是在倫理委員會的會議室中被討論的。倫理委員會在指 導人體研究中起到重要作用。 他們審查人體研 22 究的倫理問題，權衡新藥物和新治療獲益的科學價值與這些治療和藥物可能對人類造成影響的風險。 這是倫理委員會對臨床研究過程總的看法。 第五講 知情同意 Dr. Robert Rubin 我叫 Robert Rubin。在這一講中，我們將學習獲得知情同意的要素和步驟。其中，我們將回顧定義，著重談一下涉及的步驟，指出可能會出現(xiàn)的特殊情況，并讓大家理解知情同意的內容。最后談一下文件的保存。 我們使用的知情同意的定義來源于 ICH。其中知情同意被定 義為一個過程，即某個人通過這個過程在了解了試驗的所有相關信息之后，自愿表達他或她參加該項試驗的意愿。我要強調其中兩個詞語： 過程 和 自愿 。知情同意由書面的、簽有姓名和日期的知情同意書來證明。過程和文件一樣，甚至更加重要，但這兩個基本條件均應具備。 在獲取并記錄知情同意時 , 研究者必須遵守相關法規(guī)的要求。研究者應按GCP 的要求及源于赫爾辛基宣言的倫理原則去做。 在試驗開始前 , 研究者必須得到倫理委員會的批文，批準知情同意書和其他提供給受試者的書面材料。這不是一個一次性的活動。在臨床研究進行中 常出現(xiàn)新的相關信息。相應的，知情同意書的修訂需要再次提交給倫理委員會以獲得再次批準，一旦批準，須再次征得受試者的同意。 知情同意的目的是將研究 23 者擁有的研究信息傳達給受試者或他 /她的合法代表。它要求受試者清楚了解風險、其他的治療選擇、可能的獲益、個人的義務以及該研究是屬 “研究性質的 ”。必須強調，閱讀和簽署同意書不能確保受試者已理解了其內容。提供信息以保證受試者完全理解是研究者及其研究小組成員的主要職責。 受試者必須被當作自主行為人對待。必須允許受試者做出自主決定，而沒有受到脅迫，并且知情同意必須在任何研究相關 的步驟開始前獲得。知情同意不得包含任何放棄個人合法權利的文字。必須提供充分的信息。必須給受試者提供考慮選擇和提出問題的機會。單獨進行的知情同意過程必須保證被詢問的個體充分理解正在進行的事情。研究者必須獲得自愿同意，而且必須在研究中提供新的信息。 最后一步是提供受試者同意參加試驗的文件證據(jù)。知情同意書必須獲得倫理委員會的批準 , 最終由研究者對獲得的同意負責。盡管它是這一過程的核心原則，但研究者并不一定是負責從受試者處獲得知情同意的人，知情同意書并非一定要有研究者本人的簽字作證，但這一文件必需要由進 行談話的人簽字證明。 非常重要的是 , 所有口頭和書面信息必須能被受試者理解，尤其是在這樣一個強調在不同血統(tǒng)、背景、民族的人群中進行研究的時代。信息必須以受試者流利的語言提供。醫(yī)學術語必須用非醫(yī)學人士可以理解的文字清楚表述。必須提供給受試者知情同意書的副本。如前所述，如果需要修改知情同意書，需要再次得到倫理委員會的同意，并由已在試驗中的受試者再次簽字。 我們已經回顧了知情同意的定義以及這一過程的基本要素。我們將在其后的內容中探討如何實施。 24 知情同意 （ 2） 在接下來的內容中 , 我們將討論一些不易獲得知情同意的特殊情況。這些特殊情況是什么呢 ? 如果臨床試驗對受試者而言沒有可預期的直接的臨床益處，則該試驗須在那些能親自表示同意、并能在知情同意書上簽署姓名和日期的受試者中進行。沒有可預期的臨床直接益處的試驗只有在以下情況下，即由受試者本人提供的知情同意可能影響該研究目的的達成時，可在受試者的可接受的合法代表的同意下進行。另外 , 對受試者的風險必須非常低，任何負面影響應降到最小限度。該試驗不應被法律禁止，而且，最重要的是，倫理委 員會已給予該試驗書面批準。 在緊急條件下，當受試者不可能預先同意時，應征得可接受的合法代表 (如在場 ) 的同意。如果無法找到可接受的合法代表，但若是從其最佳臨床益處出發(fā)，該受試者仍然可以入選。其后必須盡快將試驗告知該受試者和 /或其可接受的合法代表，并簽署書面知情同意書。 當某個受試者只能在其代表的同意下參與試驗，例如兒童或有嚴重精神障礙或癡呆者，仍然應按其能理解的程度告知試驗內容。如有可能，該受試者應在知情同意書上簽署姓名和日期。 如果受試者及其代表不識字，在整個知情同意討論中應有一位公正的證人在場。在受試者口頭同意參加試驗，或他或代表在知情同意書上簽署姓名和日期后，這位公正的證人簽名，證明全部試驗內容已向該受試者或其代理人解釋清楚。 我們在這里強調的是獲得知情同意時較困難的一些特殊情況。這不意味著知情同意的觀念是不必要的。這里所提供的是確保個人自主權和參加研究的主動性的變通方法，目的是防止疏忽并確保受試者的權利受到保護。 25 知情同意 （ 3） 在下面的內容中 , 我們將描述獲得所需的知情同意的技巧。也就是我們將