【文章內(nèi)容簡介】 念。 赫爾辛基宣言確定的一般性原則包括將倫理委員會定義為進(jìn)行人體研究的法律和倫理方面的必需條件。實(shí)際上，倫理委員會的目的在于保護(hù)受試者、研究人員、申辦者以及申辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利。 當(dāng)倫理委員會正常運(yùn)行時， 所有方面的權(quán)利都會得到保護(hù)，我們會對該臨床試驗(yàn)更放心。試驗(yàn)方案在得到倫理委員會批準(zhǔn)后，可以保證所申請的研究把受試者的潛在危險(xiǎn)減少到了最低限度。還是風(fēng)險(xiǎn) /效益比的概念：如果風(fēng)險(xiǎn)低，獲益會更大。 受試者的風(fēng)險(xiǎn)必須與預(yù)期獲益有合理的關(guān)系，我們再次強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn) /效益比，也與研究的重要性和可能得到的科學(xué)知識有合理的關(guān)系。的確，試驗(yàn)是否合理取決于試驗(yàn)的發(fā)現(xiàn)對人群的價值而不是對試驗(yàn)中特定的個體的價值。這里有一個明顯的矛盾，一方面，我們讓個體受試對象參加試驗(yàn)，盡力保護(hù)他們的安全，保障他們的權(quán)利，另一方面，我們進(jìn)行臨床試驗(yàn)并非是 為了所入選的個體受試者的利益，而是為了人群和社會整體的利益。 倫理委員會必須保證挑選受試者是公平的。這意味著婦女和少數(shù)民族應(yīng)被包括在試驗(yàn)中，以使所有人共同分享益處和承擔(dān)試驗(yàn)的負(fù)擔(dān)。研究中包括不同類型的對象還有另一個重要意義，即研究結(jié)果將可以被推廣至整個人群，我們將在生物統(tǒng)計(jì)學(xué)和人體研究的講座中再次討論這些問題。 倫理委員會要求獲得有效的書面知情同意并有記錄。知情同意不僅只是一張紙 18 上的簽名，我們以后將在其他講座中討論這一點(diǎn)。知情同意是一個教育受試者和鼓勵其參與的過程，不只是為了入選受試者，它亦保證 試驗(yàn)的進(jìn)行有始有終。知情同意是我們進(jìn)行所有人體研究的基礎(chǔ)。 一般性原則還包括要有充分的條款保護(hù)受試者的隱私，維護(hù)資料的保密性。這些保密的資料需要提交給申辦者或管理機(jī)構(gòu)審核，可能是在試驗(yàn)中或在資料已提交給管理機(jī)構(gòu)過后。 受試者應(yīng)理解申辦者和管理機(jī)構(gòu)有權(quán)翻閱他們的詳細(xì)資料，但他們還應(yīng)了解這些資料不會提供給公眾。重要的是，倫理委員會和試驗(yàn)方案中必須保證有恰當(dāng)?shù)陌踩胧┍Ｗo(hù)可能的弱勢人群，例如妊娠婦女、未出生的胎兒、兒童、有精神障礙者、因急病而不能常規(guī)完成知情同意者、昏迷者、阿爾茨海默病或其他形式的癡呆患 者、以及另一組人群，包括犯人和軍人。極為重要的是，應(yīng)通過適當(dāng)?shù)奈募λ锌赡艹蔀榕R床試驗(yàn)對象的人群進(jìn)行保護(hù)，并審核入選他們進(jìn)入臨床試驗(yàn)的道德標(biāo)準(zhǔn)。 倫理委員會也說明了研究者的義務(wù)。對所有的臨床研究者來說 , 認(rèn)識到臨床試驗(yàn)實(shí)際上是研究者和受試者之間的伙伴關(guān)系非常重要。雙方的權(quán)利均應(yīng)明確并得到尊重。如前所述，試驗(yàn)設(shè)計(jì)中應(yīng)盡可能使參加者的風(fēng)險(xiǎn)和壓力最小。必須制定規(guī)定，確保對受試者的全程關(guān)心，不僅在特定試驗(yàn)過程中， 而且在試驗(yàn)中發(fā)生任何不幸事件時，并延續(xù)到試驗(yàn)結(jié)束或受試者退出試驗(yàn)后。在受試者的風(fēng)險(xiǎn)逐漸明顯或可能與試驗(yàn)獲益不相容時，研究者有責(zé)任中止試驗(yàn)。許多大型臨床試驗(yàn)設(shè)有安全數(shù)據(jù)監(jiān)測委員會，他們會不間斷地查看數(shù)據(jù)，以發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)進(jìn)行中的副作用或嚴(yán)重事件。實(shí)際上他們有權(quán)利中止一項(xiàng)正在進(jìn)行的試驗(yàn)。研究者有責(zé)任發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并向倫理委員會和申辦者報(bào)告，在某些情況下直接向管理機(jī)構(gòu)報(bào)告。 這是關(guān)于倫理委員會第一部分的結(jié)尾，我們將繼續(xù)詳細(xì)討論倫理委員會 19 的構(gòu)成及其責(zé)任。 機(jī)構(gòu)審查委員會 /倫理委員會（ 2） 在倫理委員會的第一部分中，我們討論了人體研究的倫理基礎(chǔ)，研究者對受試者所負(fù)的責(zé)任以及風(fēng)險(xiǎn) /獲 益比的概念。在這一部分中我們將更詳細(xì)的討論倫理委員會的結(jié)構(gòu)和成員組成，以及它對研究者和研究機(jī)構(gòu)所負(fù)的責(zé)任。一般認(rèn)為一個倫理委員會至少由 5人組成。這是由最近的 ICH (國際協(xié)調(diào)委員會 ) GCP 指導(dǎo)原則所規(guī)定的。增加成員常常是合適的，這取決于特定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的特定類型的研究。倫理委員會應(yīng)由背景不同的人員組成，這一點(diǎn)很重要。 倫理委員會里應(yīng)有科學(xué)專家以便恰當(dāng)?shù)卦u價臨床試驗(yàn)中常見的研究活動涉及的范圍，應(yīng)由當(dāng)?shù)夭煌詣e，不同種族和不同文化背景的成員組成。這自然會有助于入選代表不同性別和不同少數(shù)民族及種族背景的受 試者。并不是每個國家都需要具備這種多樣性，了解這一點(diǎn)很重要。但如果是在美國新藥臨床試驗(yàn)申請（或 IND）下進(jìn)行一項(xiàng)用于藥品注冊的試驗(yàn)研究，則多樣性就成為 FDA接受該試驗(yàn)的一種要求。倫理委員會中應(yīng)至少有一名成員是科學(xué)領(lǐng)域的專家。你們可能記得前面的討論中提到，研究要有科學(xué)的基礎(chǔ)才是合乎倫理的。 倫理委員會中懂得科學(xué)的成員是真正可以決定科學(xué)上風(fēng)險(xiǎn) /獲益比的人。委員會中至少有一人應(yīng)是科學(xué)領(lǐng)域之外的專家。對此，我們將進(jìn)一步進(jìn)行討論。 重要的是，倫理委員會要有一名成員不受雇于研究所在的機(jī)構(gòu)或該機(jī)構(gòu)的附屬單位，當(dāng)然，參加該 機(jī)構(gòu)的倫理委員會除外。 可能會需要在倫理委員會中增加與研究相關(guān)的特殊領(lǐng)域的專門人才，如神職人員、律師、社會工作者或代表受試者特殊的社會文化背景的普通人。貫穿審評的全過程，倫理委員會中的任何 20 成員對試驗(yàn)方案均不應(yīng)有利益沖突，因?yàn)檫@將導(dǎo)致研究機(jī)構(gòu)和個人間的矛盾。當(dāng)然，針對試驗(yàn)方案向倫理委員會提供專業(yè)陳述是適宜的。 有時 , 倫理委員會可以根據(jù)自己的判斷邀請其他專業(yè)人才幫助評價超出其成員專業(yè)知識的問題，或作為補(bǔ)充。這些顧問專家以提供資訊的方式參與這一過程，但不參與倫理委員會同意或不同意某一試驗(yàn)方案的投票。倫理委員會對 研究機(jī)構(gòu)中進(jìn)行的研究負(fù)有什么責(zé)任呢？ 它擁有判定人體研究的倫理問題的權(quán)力。他們對該機(jī)構(gòu)臨床研究的所有相關(guān)活動進(jìn)行評價，有批準(zhǔn)、要求修改（以獲得批準(zhǔn)）或否決的權(quán)力。 對以知情同意書的方式傳達(dá)給可能的受試者的信息，倫理委員會可以批準(zhǔn)或要求修改以獲得批準(zhǔn)。所有受試者均應(yīng)有知情同意的書面文件，還應(yīng)提供給受試者一個副本，除非倫理委員會因方案給受試者帶來的危險(xiǎn)微不足道而特別取消這一要求。例如，在臨床試驗(yàn)中，對已獲得的血液樣本進(jìn)行額外的檢測，而且是在受試者匿名的條件下進(jìn)行。 倫理委員會有責(zé)任向研究者和研究單位以書面形式通 報(bào)它批準(zhǔn)、不批準(zhǔn)或要求修改所提交之研究申請的決定。對試驗(yàn)方案的微小修改可以被委員會按快速或行政程序批準(zhǔn)。倫理委員會要求修改的決定必須見于其會議記錄。所有倫理委員會的會議均應(yīng)有書面?zhèn)渫洠⒃跈C(jī)構(gòu)中長期保存。如果倫理委員會決定否決一項(xiàng)研究，需要以書面形式向研究者通報(bào)做出這一決定的原因，并給予研究者回應(yīng)的機(jī)會，使他們本人或以書面形式能進(jìn)一步提供資料，以便倫理委員會重新考慮目前的決定。倫理委員會還應(yīng)定期對已批準(zhǔn)的試驗(yàn)進(jìn)行回顧，其時間間隔可根據(jù)具體試驗(yàn)方案的風(fēng)險(xiǎn)程度決定，但不應(yīng)少于一年一次。這也要求研究者提供研究進(jìn) 程和不良事件的書面報(bào)告。倫理委員會可監(jiān)督或請第三方監(jiān)督知情同意的全過程和研究進(jìn)行的實(shí)際情況，以確保研究是按最初提交給倫理委員會的方案進(jìn)行的。 21 對于倫理委員會，研究者應(yīng)了解什么呢？當(dāng)然，首先是委員會主席的辦公室名稱和地址，這便于與委員會聯(lián)系、提交各種資料。研究者還需要了解倫理委員會的會議時間表，以便及時提交試驗(yàn)方案。迅速審評試驗(yàn)方案并給予研究者批準(zhǔn)或不批準(zhǔn)或需修改的書面意見是倫理委員會的責(zé)任。研究者應(yīng)根據(jù)倫理委員會制定的詳細(xì)說明向該倫理 委員會提交文件，由此保證提交給該倫理委員會的試驗(yàn)方案的形式相同 。這有助于倫理委員會的評審，并加快商議過程。研究者還需要有一份倫理委員會成員的名單，他們的背景以及委員會遵守 ICH GCP 的書面聲明。這是藥物臨床試驗(yàn)申辦者的要求。 所以，小結(jié)一下，我們已經(jīng)討論了倫理委員會的組成及其功能 。 倫理委員會是開展人體研究的基本條件，目的是為了保護(hù)受試者，研究者，申辦者和研究機(jī)構(gòu)，確保試驗(yàn)在符合最高倫理標(biāo)準(zhǔn)的情況下進(jìn)行。除此之外，倫理委員會還是人體研究的倫理問題的論壇。新問題常常出現(xiàn)，我們需要權(quán)衡新的治療方法的科學(xué)價值和風(fēng)險(xiǎn)，有時，要在未知超過已知情況下考慮如何進(jìn)行臨床 研究。 這方面的例子可以包括基因研究和基因治療，這是美國過去十年中非常突出的研究課題。對兒童或其他弱勢群體的研究仍是個問題，在某些國家可能尤為如此，而且可能與某一特定的倫理委員會的觀點(diǎn)有關(guān)，也代表了該委員會所在的研究機(jī)構(gòu)的倫理學(xué)立場。安慰劑與活性藥對照試驗(yàn)的概念是另一個有爭議的問題。這個問題在最近的赫爾辛基宣言中被突顯，有建議提出安慰劑研究不應(yīng)被認(rèn)為是道德的。最后，在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用新技術(shù)，并最終用于臨床治療這一點(diǎn)常在社會中被討論。但在臨床試驗(yàn)時，它們通常最早是在倫理委員會的會議室中被討論的。倫理委員會在指 導(dǎo)人體研究中起到重要作用。 他們審查人體研 22 究的倫理問題，權(quán)衡新藥物和新治療獲益的科學(xué)價值與這些治療和藥物可能對人類造成影響的風(fēng)險(xiǎn)。 這是倫理委員會對臨床研究過程總的看法。 第五講 知情同意 Dr. Robert Rubin 我叫 Robert Rubin。在這一講中，我們將學(xué)習(xí)獲得知情同意的要素和步驟。其中，我們將回顧定義，著重談一下涉及的步驟，指出可能會出現(xiàn)的特殊情況，并讓大家理解知情同意的內(nèi)容。最后談一下文件的保存。 我們使用的知情同意的定義來源于 ICH。其中知情同意被定 義為一個過程，即某個人通過這個過程在了解了試驗(yàn)的所有相關(guān)信息之后，自愿表達(dá)他或她參加該項(xiàng)試驗(yàn)的意愿。我要強(qiáng)調(diào)其中兩個詞語： 過程 和 自愿 。知情同意由書面的、簽有姓名和日期的知情同意書來證明。過程和文件一樣，甚至更加重要，但這兩個基本條件均應(yīng)具備。 在獲取并記錄知情同意時 , 研究者必須遵守相關(guān)法規(guī)的要求。研究者應(yīng)按GCP 的要求及源于赫爾辛基宣言的倫理原則去做。 在試驗(yàn)開始前 , 研究者必須得到倫理委員會的批文，批準(zhǔn)知情同意書和其他提供給受試者的書面材料。這不是一個一次性的活動。在臨床研究進(jìn)行中 常出現(xiàn)新的相關(guān)信息。相應(yīng)的，知情同意書的修訂需要再次提交給倫理委員會以獲得再次批準(zhǔn)，一旦批準(zhǔn)，須再次征得受試者的同意。 知情同意的目的是將研究 23 者擁有的研究信息傳達(dá)給受試者或他 /她的合法代表。它要求受試者清楚了解風(fēng)險(xiǎn)、其他的治療選擇、可能的獲益、個人的義務(wù)以及該研究是屬 “研究性質(zhì)的 ”。必須強(qiáng)調(diào)，閱讀和簽署同意書不能確保受試者已理解了其內(nèi)容。提供信息以保證受試者完全理解是研究者及其研究小組成員的主要職責(zé)。 受試者必須被當(dāng)作自主行為人對待。必須允許受試者做出自主決定，而沒有受到脅迫，并且知情同意必須在任何研究相關(guān) 的步驟開始前獲得。知情同意不得包含任何放棄個人合法權(quán)利的文字。必須提供充分的信息。必須給受試者提供考慮選擇和提出問題的機(jī)會。單獨(dú)進(jìn)行的知情同意過程必須保證被詢問的個體充分理解正在進(jìn)行的事情。研究者必須獲得自愿同意，而且必須在研究中提供新的信息。 最后一步是提供受試者同意參加試驗(yàn)的文件證據(jù)。知情同意書必須獲得倫理委員會的批準(zhǔn) , 最終由研究者對獲得的同意負(fù)責(zé)。盡管它是這一過程的核心原則，但研究者并不一定是負(fù)責(zé)從受試者處獲得知情同意的人，知情同意書并非一定要有研究者本人的簽字作證，但這一文件必需要由進(jìn) 行談話的人簽字證明。 非常重要的是 , 所有口頭和書面信息必須能被受試者理解，尤其是在這樣一個強(qiáng)調(diào)在不同血統(tǒng)、背景、民族的人群中進(jìn)行研究的時代。信息必須以受試者流利的語言提供。醫(yī)學(xué)術(shù)語必須用非醫(yī)學(xué)人士可以理解的文字清楚表述。必須提供給受試者知情同意書的副本。如前所述，如果需要修改知情同意書，需要再次得到倫理委員會的同意，并由已在試驗(yàn)中的受試者再次簽字。 我們已經(jīng)回顧了知情同意的定義以及這一過程的基本要素。我們將在其后的內(nèi)容中探討如何實(shí)施。 24 知情同意 （ 2） 在接下來的內(nèi)容中 , 我們將討論一些不易獲得知情同意的特殊情況。這些特殊情況是什么呢 ? 如果臨床試驗(yàn)對受試者而言沒有可預(yù)期的直接的臨床益處，則該試驗(yàn)須在那些能親自表示同意、并能在知情同意書上簽署姓名和日期的受試者中進(jìn)行。沒有可預(yù)期的臨床直接益處的試驗(yàn)只有在以下情況下，即由受試者本人提供的知情同意可能影響該研究目的的達(dá)成時，可在受試者的可接受的合法代表的同意下進(jìn)行。另外 , 對受試者的風(fēng)險(xiǎn)必須非常低，任何負(fù)面影響應(yīng)降到最小限度。該試驗(yàn)不應(yīng)被法律禁止，而且，最重要的是，倫理委 員會已給予該試驗(yàn)書面批準(zhǔn)。 在緊急條件下，當(dāng)受試者不可能預(yù)先同意時，應(yīng)征得可接受的合法代表 (如在場 ) 的同意。如果無法找到可接受的合法代表，但若是從其最佳臨床益處出發(fā)，該受試者仍然可以入選。其后必須盡快將試驗(yàn)告知該受試者和 /或其可接受的合法代表，并簽署書面知情同意書。 當(dāng)某個受試者只能在其代表的同意下參與試驗(yàn)，例如兒童或有嚴(yán)重精神障礙或癡呆者，仍然應(yīng)按其能理解的程度告知試驗(yàn)內(nèi)容。如有可能，該受試者應(yīng)在知情同意書上簽署姓名和日期。 如果受試者及其代表不識字，在整個知情同意討論中應(yīng)有一位公正的證人在場。在受試者口頭同意參加試驗(yàn)，或他或代表在知情同意書上簽署姓名和日期后，這位公正的證人簽名，證明全部試驗(yàn)內(nèi)容已向該受試者或其代理人解釋清楚。 我們在這里強(qiáng)調(diào)的是獲得知情同意時較困難的一些特殊情況。這不意味著知情同意的觀念是不必要的。這里所提供的是確保個人自主權(quán)和參加研究的主動性的變通方法，目的是防止疏忽并確保受試者的權(quán)利受到保護(hù)。 25 知情同意 （ 3） 在下面的內(nèi)容中 , 我們將描述獲得所需的知情同意的技巧。也就是我們將