病案管理的重要性(編輯修改稿)
2024-10-04 11:37 本頁面
【文章內容簡介】 1 病案管理的重要性 摘 要 ：病案是醫(yī)院管理工作的重要檔案，同時也在法醫(yī)文證審查、 醫(yī)療事故責任認定、各種保險理賠、學生教學、醫(yī)生論文著作、以及醫(yī)療保險費用支付等各個方面起到非常重要的作用。病案是病人病情發(fā)展和醫(yī)療過程的真實記錄，是醫(yī)務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等資料，并經整理、分析、裝訂歸檔的記錄，不僅在醫(yī)療、教學、科研、衛(wèi)生統(tǒng)計、等方面起到重要作用，同時病案也是醫(yī)療事故責任認定、傷殘鑒定、民事法律訴訟、保險公司理賠的重要法律依據。醫(yī)院管理機構利用病案信息對醫(yī)院未來發(fā)展進行預測，制定發(fā)展目標。結論病案資料客觀真實地記錄了病人住院期間的診 療情況，具有非常重要的價值。 [1] 關鍵詞：病案 ； 管理 ； 鑒定 ； 醫(yī)保 一、當前病案管理存在的問題 （一）病案管理人員業(yè)務水平不高 長期以來院方認為病案科的好壞對醫(yī)院業(yè)務不會產生很大的影響，因此在辦公條件和設施上比較簡陋，在人員安排上傾向于非專業(yè)人員和照顧對象。有些人員雖在長期的工作實踐中總結和積累了很多經驗，但仍缺乏系統(tǒng)的專業(yè)知識，對于病案的現(xiàn)代化管理更存在嚴重的缺失，很難保證病案質量適合現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求。 （二）病案整體質量不高 從病案整體結構來看，各大醫(yī)院的結構有所不同，從首頁到出入院記錄再到醫(yī)囑格式都 不相同，各成方圓，不利于病案的系統(tǒng)化管理，同時也與國際不接軌。在病案整理的過程中會發(fā)現(xiàn)大小不一的紙張，這不利于病案的裝訂與歸檔。在病案書寫上，尤其是在病程記錄上，缺少上級醫(yī)師簽字，有的缺少病程記錄，各種錯誤屢見不鮮。還有很多主訴與病情不一致或者主訴太繁多。尤其是在 ICD10 編碼時，錯誤的將疾病的臨床表現(xiàn)編成疾病的編碼。 二、病案管理的重要性 （一）病案管理是醫(yī)院發(fā)展的需要，構建和諧醫(yī)患關系的具體體現(xiàn) 病案管理通俗的說法就是醫(yī)院對來 院病人在醫(yī)院期間就診到康復過程中產生的掛號、診察、檢驗、治療等資料進行標準化的統(tǒng)一整理。這是醫(yī)院有序發(fā)展的需要，是對所有來院患者負責的需要，也是構建和諧醫(yī)患關系的具體體現(xiàn)。醫(yī)院的病歷資料具有真實、準確、及時的屬性，對醫(yī)院業(yè)務管理的疾病普查，單病種質量控制，缺陷病歷分析和提交前瞻性預防能力具有重要意義。 [2] （二）病案管理是醫(yī)保審核與報銷的客觀要求 隨著醫(yī)保政策的不斷發(fā)展與更新，對病案的各項書寫要求更加嚴格，尤其是對病歷的 2 真實性。包括病歷中的各種自費同意書、手術器材清單等事項。在寫出入院診斷時，醫(yī)生要嚴格要 求自己，要寫準確，寫全面，因為在很多門診大病中，要求比較嚴格，醫(yī)生的誤診漏診錯診都會對患者本人乃至家屬照成損失，病人會遭受病痛的折磨，家屬會在精神上和經濟上遭遇不同程度的傷害。 （三）病案是
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