抗心律失常藥物臨床應(yīng)用(編輯修改稿)
2024-09-27 18:17 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 1 2 3 4 心室肌 0 90 Ⅰ 類(lèi) Ⅱ 類(lèi) Ⅲ 類(lèi) Ⅳ 類(lèi) 抗心律失常藥的作用環(huán)節(jié) 第二節(jié) 常用抗心律失常藥 一、 I類(lèi) ——鈉通道阻滯藥 (一 )IA類(lèi)藥物 奎尼丁 (quinidine) 奎尼丁為茜草科植物金雞納樹(shù)皮中所含的一種生物堿 ,為右旋體（奎寧為左旋體）。 【 體內(nèi)過(guò)程 】 口服吸收快而完全， F ＝ 70%。 30min起效，血藥濃度 2～ 3h達(dá)峰值 ,t1/2為 4～ 6h，血漿蛋白結(jié)合率 80％～ 90％，心肌中分布濃度較高。主要在肝代謝， 10％ 20％原形由腎排出，尿液呈酸性時(shí)排泄增加。肝功能不全時(shí)，因游離藥物增多及 t1/2延長(zhǎng)，易發(fā)生中毒 【 藥理作用 Pharmacologic effects 】 可與細(xì)胞膜上的離子通道蛋白結(jié)合 。 降低離子通道對(duì) K+、 Na+的通透性 ， 抑制 Na+內(nèi)流強(qiáng)于抑制 K外流 。 主要抑制 4相 Na+內(nèi)流 ， 降低心房 、 心室 、 浦肯耶纖維的自律性 ， 對(duì) 竇房結(jié) 影響小 。 抑制 0相的 Na+內(nèi)流，降低 0相上升速度，膜反應(yīng)性降低，減慢傳導(dǎo)，使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯，消除折返。 抑制 3相的 K+外流 ， 使心房 、心室和浦肯耶纖維的 ERP和 APD均延長(zhǎng) ， 其中ERP延長(zhǎng)更顯著 ， 有利于消除折返 。 2相的 Ca2+內(nèi)流 ——負(fù)性肌力作用 有明顯的 M受體 作用，尙有 α 受體 阻斷作用，靜脈注射時(shí)可致血壓降低和心動(dòng)過(guò)速 。 【 臨床應(yīng)用 Therapeutic Uses 】 廣譜抗心律失常藥 ,現(xiàn)已少用 常用于治療心房纖顫、心房撲動(dòng)，室上性及室性心動(dòng)過(guò)速。對(duì)心房纖顫和心房撲動(dòng)，目前多采用電轉(zhuǎn)律術(shù)，奎尼丁的應(yīng)用主要是電轉(zhuǎn)律術(shù)前后減慢心室頻率及維持竇性節(jié)律。對(duì)強(qiáng)心苷不能控制的心房撲動(dòng)，用奎尼丁后可以恢復(fù)正常竇性心律。頻發(fā)性房早時(shí)也可用奎尼丁來(lái)預(yù)防其轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫。 【 不良反應(yīng) Adverse effects 】 安全范圍小 ， 個(gè)體差異大 ， 不良反應(yīng)多 可有惡心 、 嘔吐 、 腹痛 、 腹瀉等 ， 可能為直接刺激作用所致 。 表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭昏、耳鳴、視力模糊、呼吸抑制等，與劑量有關(guān)。 發(fā)生于用量過(guò)大或高敏體質(zhì)者，表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、四肢抽搐、大小便失禁、呼吸停止、 甚至死亡 ，需立即進(jìn)行人工呼吸、胸外按摩、電除顫及采用異丙腎上腺素、乳酸鈉等治療。 可有發(fā)熱、蕁麻疹、血小板減少性紫癜、呼吸困難、發(fā)紺等過(guò)敏反應(yīng)，也可引起低血壓和心功能不全。 教授之死和假槍斃 【 禁忌證 】 各種傳導(dǎo)阻滯 、 嚴(yán)重肝 、 腎功能不全 、 血小板減少癥 ， 強(qiáng)心苷中毒等禁用 。 【 藥物相互作用 】 ?與 肝藥酶誘導(dǎo)劑 如苯巴比妥、苯妥英鈉等合用，可使奎尼丁的代謝增加，作用減弱； ?與 硝酸甘油 合用易誘發(fā)嚴(yán)重體位性低血壓； 普萘洛爾 能減少奎尼丁的代謝，合用時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量。 普魯卡因胺 (procainamide) 是局麻藥普魯卡因的衍生物。可以口服或靜脈注射，不易被血液中酯酶破壞，血藥濃度較高。 【 藥理作用 】 與奎尼丁相似而較弱，主要降低 浦肯耶纖維 自律性，減慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng) APD及 ERP。尙有微弱的抗膽堿作用。 【 臨床應(yīng)用 】 常用于治療室性心律失常 ， 對(duì)房性心律失常效果較差 。 【 不良反應(yīng) 】 常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)；少數(shù)人出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、粒細(xì)胞減少等過(guò)敏反應(yīng)；用藥半年以上約有 20％～ 40％患者出現(xiàn) 紅斑狼瘡樣綜合征 ，及時(shí)停藥可消失，必要時(shí)用皮質(zhì)激素治療。嚴(yán)重心、腎功能不全、傳導(dǎo)阻滯者禁用 Ib類(lèi)藥 藥物： 利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼 電生理特點(diǎn)： 輕度阻 Na+（血 K+ 濃度高時(shí)） , 促 K+外流 （血 K+ 濃度低時(shí)） 相對(duì)延長(zhǎng) ERP （縮短 APD） 選擇浦氏纖維和心室肌 用于室性心律失常（窄譜） 利多卡因 （ 1idocaine） 1963 除有局部麻醉作用外 ， 還有良好的抗心律失常作用 。 【 體內(nèi)過(guò)程 】 口服易吸收，但 首關(guān)消除 明顯（ 1/3入體循環(huán)） ，因此常靜脈給藥， 1～ 2min起效，維持10～ 20min， t1/2約 2h，血漿蛋白結(jié)合率約 70％，主要在肝代謝，約 10％以原形經(jīng)腎排出。肝功能不全及心功能不全者，利多卡因消除減慢，應(yīng)減量慎用。 【 藥理作用 】 選擇性作用于 浦肯耶纖維 ， 促進(jìn) 4相 K+外流 ， 輕度抑制 4相 Na+內(nèi)流 ， 使最大舒張電位增大 ， 提高心室致顫閾 ， 消除室性異位節(jié)律 ， 對(duì) 竇房結(jié)和心房肌 幾無(wú)作用 。 ERP 利多卡因通過(guò)促進(jìn) 3相 K+外流及抑制 2相 Na+內(nèi)流，縮短 APD和 ERP，由于縮短APD顯著，使 ERP/APD比值增大，有利于消除折返。 治療濃度對(duì) 心室 正常傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)明顯影響，但可抑制缺血區(qū) 浦肯耶纖維 和心室肌 O相 Na+內(nèi)流，致 O相除極速度減慢而抑制
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