【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、分析活動(dòng)從三個(gè)方面進(jìn)行： a) 通過(guò)日常服務(wù)質(zhì)量的 檢查及各級(jí)查房制度 ，發(fā)現(xiàn)不符合服務(wù)操作規(guī)程和服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)， 及時(shí)進(jìn)行處置； b) 通過(guò)多種方式收集 患者 滿意信息，針對(duì) 患者 投訴及時(shí)處置； c) 通過(guò)定期服務(wù)質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)，采取糾正或預(yù)防措施，以提高服務(wù)質(zhì)量增強(qiáng) 患者 的滿意程度，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)。 以過(guò)程為基礎(chǔ)的質(zhì)量管理體系模式，每一項(xiàng)活動(dòng)都要經(jīng)過(guò) “ 策劃→實(shí)施→檢查→處置 ” 的 “ PDCA” 循環(huán)過(guò)程，使質(zhì)量管理體系實(shí)現(xiàn)不斷的持續(xù)改進(jìn)。 外包服務(wù)的控制 醫(yī)院 根據(jù) 醫(yī)療 服務(wù)項(xiàng)目具體情況，外包的服務(wù)項(xiàng)目主要有以下幾種： —— 保安 —— 保潔 —— 綠化 —— 醫(yī)療垃圾及生活垃圾的處理 —— 大型醫(yī)療設(shè)備維護(hù)保養(yǎng) —— 電梯 運(yùn) 行 維護(hù)保養(yǎng) —— 太平間管理 —— 病案科掛號(hào)建卡 —— 護(hù)理服務(wù)中心 —— 外勤服務(wù) 醫(yī)院 對(duì)這些服務(wù)分包方按 ，并在 所制定的相應(yīng)控制程序及管理制度中規(guī)定對(duì)其使用中的控制要求 ，以確保其過(guò)程符合要求。 文件要求 總則 醫(yī)院 建立的 質(zhì)量管理體系 文件 包括： 質(zhì)量 方針、質(zhì)量目標(biāo)、《 質(zhì)量管理 手冊(cè)》、《程序文件》、與 質(zhì)量管理體系 有關(guān)的其他文件（法律、法規(guī)、合同、 醫(yī)院 規(guī)章制度匯編、北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊(cè) XHYY/SC2021 A/0 14 醫(yī)療及護(hù)理工作手冊(cè)、 臨床 及 醫(yī)技科室工作手冊(cè)等 ）、記錄。 量 方針 及質(zhì)量 目標(biāo) a) 質(zhì)量 方針： 由院長(zhǎng)正式發(fā)布的關(guān)于 醫(yī)院 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 方面的全部意圖和方向 ； b) 質(zhì)量目標(biāo)：依據(jù)質(zhì)量方針制定 醫(yī)院 在質(zhì)量方面所追求的 目標(biāo) ； 質(zhì)量管理 手冊(cè) 由 院長(zhǎng) 批準(zhǔn)發(fā)布并且向 醫(yī)院 內(nèi)部和外部提供關(guān)于 質(zhì)量 管理體系的 符合性 的文件。 程序文件 根據(jù) GB/T190012021《質(zhì)量管理體系 要求》，結(jié)合 北京協(xié)和醫(yī)院 質(zhì)量管理的實(shí)際需要，為保證 醫(yī)院 質(zhì)量 管理體系的有效運(yùn)行，編制相應(yīng)的程序文件（詳見(jiàn) 附錄 4《程序文件清單》）。 實(shí)施這些程序，能保證 醫(yī)院 質(zhì)量 管理體系運(yùn)行過(guò)程中嚴(yán) 格按程序操作，使 醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量管理活動(dòng)處于受控狀態(tài)。 其它文件 為保證 醫(yī)院 質(zhì)量管理體系 的有效運(yùn)行，保證 醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量達(dá)到國(guó)家、地方有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，滿足 患者 要求，增強(qiáng) 患者 滿意，在服務(wù)實(shí)現(xiàn)的全過(guò)程中，要遵循其它有關(guān)文件。 包括： a) 規(guī)章制度匯編：結(jié)合 北京協(xié)和醫(yī)院 實(shí)際編制的涉及全院各部門應(yīng)遵守的行政 及醫(yī)政 管理的相關(guān)制度； b) 醫(yī)療工作手冊(cè)： 由醫(yī)務(wù)處編制的涉及 各臨床 、 醫(yī)技 科室在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中執(zhí)行的 通用 醫(yī)療服務(wù)流程及服務(wù)規(guī)范； c) 護(hù)理工作手冊(cè)： 由護(hù)理部編制的涉及 各臨床 及醫(yī)技 科室在護(hù)理服務(wù)過(guò)程中執(zhí)行的 通用 護(hù)理服務(wù)流程及護(hù)理 服務(wù)規(guī)范； d) 臨床、 醫(yī)技科室工作手冊(cè)：各 臨床 、 醫(yī)技科室根據(jù) 本科室 服務(wù) 特點(diǎn)， 編制的工作流程及服務(wù)規(guī)范 ，是對(duì)醫(yī)療及護(hù)理工作手冊(cè)的補(bǔ)充 。 記錄 為完成的活動(dòng)或達(dá)到的結(jié)果提供客觀證據(jù)的文件。 質(zhì)量 手冊(cè) a) 醫(yī)院 依據(jù) GB/T190012021《質(zhì)量管理體系 要求》標(biāo)準(zhǔn)的要求編制了《 質(zhì)量管理手冊(cè)》。 質(zhì)量 手冊(cè)闡明了： 北京協(xié)和醫(yī)院 的 質(zhì)量 方針和目標(biāo)，以指導(dǎo) 醫(yī)院 的質(zhì)量管理工作；對(duì)能夠?qū)崿F(xiàn)和滿足 患者 要求的承諾；使 患者 和相關(guān)方明確了解 北京協(xié)和醫(yī)院 在 質(zhì)量北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊(cè) XHYY/SC2021 A/0 15 管理 中各部門的職責(zé)、權(quán)限；對(duì)保證 醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量所依據(jù) 的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)； 患者 和相關(guān)方對(duì) 北京協(xié)和醫(yī)院 進(jìn)行監(jiān)督的內(nèi)容和途徑。本手冊(cè)是 北京協(xié)和醫(yī)院 質(zhì)量 管理工作的基本準(zhǔn)則，是 醫(yī)院 較長(zhǎng)期執(zhí)行的文件。 b) 質(zhì)量 手冊(cè)包括 質(zhì)量 管理體系覆蓋的產(chǎn)品 （服務(wù)）及 過(guò)程范圍； c) 質(zhì)量 手冊(cè)由 醫(yī)院 ISO9000辦公室 組織編制， 院長(zhǎng) 批準(zhǔn)發(fā)布后實(shí)施； d) 質(zhì)量 手冊(cè)對(duì) 質(zhì)量管理 活動(dòng)所依據(jù)的文件進(jìn)行了概括性描述，其活動(dòng)是通過(guò)《程序文件》、 規(guī)章制度匯編、工作手冊(cè)等 的實(shí)施得以實(shí)現(xiàn)的； e) 質(zhì)量 管理體系各過(guò)程和相關(guān)過(guò)程之間的相互作用，在本手冊(cè) 行了詳細(xì)的表述。 文件 控制 總則 為保證 質(zhì)量管理體系 文件的充分性、適宜性和有效性，對(duì) 質(zhì)量管理體系 文件予以控制， 醫(yī)院 建立并保持《文件控制程序》。 文件控制管理 a) 文件的審批 為確保文件是充分與適宜的， 文件發(fā)布前須經(jīng)過(guò) 相應(yīng)主管領(lǐng)導(dǎo)的 批準(zhǔn)； b) 文件的更新 為適應(yīng) 北京協(xié)和醫(yī)院 的發(fā)展需要， 質(zhì)量管理體系 文件要及時(shí)進(jìn)行評(píng)審與更新，每次管理評(píng)審應(yīng)對(duì)文件的有效性進(jìn)行評(píng)審，必要時(shí)文件主管部門及時(shí)組織對(duì)文件的適宜性進(jìn)行評(píng)審并做好記錄，當(dāng)決定修改時(shí)，按程序規(guī)定實(shí)施修改，并按授權(quán)進(jìn)行審批； c) 文件的發(fā)放 確保在使用處可獲得適用文件的有效版本。作廢的文件應(yīng)及時(shí)收回，有效文件確保及時(shí)發(fā)放使用； 質(zhì)量手冊(cè)及程序文件由 ISO9000 辦公室發(fā)放，其他 文件由 院長(zhǎng)辦公室 負(fù)責(zé)發(fā)放，文件的發(fā)放應(yīng)作記錄； d) 以《文件更改通知單》和《文件清單》對(duì)文件的更改和現(xiàn)行修訂狀態(tài)進(jìn)行識(shí)別，并實(shí)施動(dòng)態(tài)的管理，保持文件最新有效。各部門應(yīng)保證對(duì)與 質(zhì)量管理體系 運(yùn)行起關(guān)鍵作用的崗位必須可隨時(shí)得到現(xiàn)行有效的版本文件； e) 發(fā)放文件必須入冊(cè)管理。確保文件保持清晰，易于識(shí)別，所有文件均應(yīng)做到防潮、防火、防蟲蛀、防丟失，禁止亂放、亂畫及臟污出現(xiàn)； 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊(cè) XHYY/SC2021 A/0 16 f) 外來(lái)文件由 院長(zhǎng)辦公室 登記，報(bào) 主管 院長(zhǎng) 審閱并確定使用范圍后發(fā)放； 保證使用文件的最新有效版本，并保證分發(fā)到相應(yīng)的使用場(chǎng)所； g) 防止作廢文件的非預(yù)期使用，文件的作廢應(yīng)經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)。廢止的文件應(yīng)及時(shí)銷毀，對(duì)于需保留作為參考的，對(duì)這些文件進(jìn)行 “ 作廢留存 ” 的標(biāo)識(shí)， 并與有效文件分別存放。 記錄控制 總則 為證明 質(zhì)量管理體系 運(yùn)行有效提供客觀證據(jù)，為各項(xiàng)管理和服務(wù)工作滿足要求提供可追溯性的證實(shí)，為 質(zhì)量 績(jī)效改進(jìn)提供真實(shí)可靠的依據(jù)， 醫(yī)院 建立并保持《記錄控制程序》 、《 病案管理程序 》 。 記錄范圍和填寫要求 a) 范圍包括與服務(wù)實(shí)現(xiàn)過(guò)程以及與 質(zhì)量管理體系 運(yùn)行有關(guān)的記錄； b) 記錄采用書面、照片、膠片、磁帶、磁盤等形式； c) 書面記錄可以是表格、會(huì)議紀(jì)要、工作筆記等，記錄以名稱進(jìn)行 標(biāo)識(shí)； d) 書面 記錄應(yīng)用不褪色筆填寫，字跡工整、清晰、整潔， 描述清楚、 ；記錄必須真實(shí)，數(shù)據(jù)可靠， 不缺項(xiàng)、不隨意涂改； 注明填寫日期，人員、審核、簽署齊全， 為便于檢索和保管，應(yīng)填寫時(shí)間或順序標(biāo)號(hào)。 記錄的收集、保管 、貯存 記錄保管方式要便于存取和檢索，存放于適宜的環(huán)境，并做到防火、防 潮、防蟲蛀、防鼠害、防丟失、防損壞和防變質(zhì)。根據(jù)法律、法規(guī)及行業(yè)要求的保存期限，確定保存期，保存期滿后，由記錄的保存部門登記《過(guò)期記錄處理登記表》后方可銷毀。 記錄的查閱 記錄借閱時(shí)辦理借閱手續(xù)，明確歸還日期。不準(zhǔn)涂改、勾劃、拆散、抽換 。 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊(cè) XHYY/SC2021 A/0 17 5. 管理職責(zé) 管理承諾 向 北京協(xié)和醫(yī)院 的全體員工傳達(dá)滿足 患者 和相關(guān)方以及法律、法規(guī)要求的重要性。 a) 醫(yī)院 院長(zhǎng) 及領(lǐng)導(dǎo)層，應(yīng)樹(shù)立 醫(yī)療服務(wù) 質(zhì)量意識(shí)，明確讓 患者 和相關(guān)方滿意是最基本的要求； b) 院長(zhǎng) 及領(lǐng)導(dǎo)層，以不定期召開(kāi)會(huì)議、組 織培訓(xùn)等形式向員工傳達(dá)滿 足 患者 、相關(guān)方和法律、法規(guī)要求的重要性，以提高全體員工的 服務(wù) 質(zhì)量意識(shí)，使員工牢固樹(shù)立 患者 至上的理念，并自覺(jué)的執(zhí)行法律、法規(guī)。 制定質(zhì)量方針 a) 質(zhì)量方針是 北京協(xié)和醫(yī)院 的 質(zhì)量 方面的全部意圖 和方向，是 醫(yī)院 經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和 患者 需求與期望的體現(xiàn)，是 醫(yī)院 質(zhì)量 行為的準(zhǔn)則； b) 醫(yī)院 質(zhì)量 方針由 院長(zhǎng) 組織制定。 質(zhì)量 方針經(jīng) 質(zhì)量 管理體系實(shí)施評(píng)審后，由 院長(zhǎng)批準(zhǔn)發(fā)布。 制定質(zhì)量目標(biāo) 院長(zhǎng) 組織各部門 依據(jù) 質(zhì)量 方針，確立質(zhì)量目標(biāo)， 并 由 院長(zhǎng) 批準(zhǔn)并發(fā)布。 進(jìn)行管理評(píng)審 a) 院 長(zhǎng) 主持管理評(píng)審工作，每年至少一次，間隔一般不超過(guò) 12個(gè)月，通常安排在內(nèi)審之后。遇有特殊情況，由 院長(zhǎng) 決定臨時(shí)增加管理評(píng)審； b) 醫(yī)院 以管理評(píng)審的方式評(píng)價(jià) 質(zhì)量 方針、 質(zhì)量 目標(biāo)的實(shí)施程度，驗(yàn)證 質(zhì)量 管理體系的適宜性、有效性，實(shí)現(xiàn) 質(zhì)量 體系的持續(xù)改進(jìn)。 為了實(shí)施和改進(jìn) 質(zhì)量管理 的各過(guò)程，滿足 患者 及相關(guān)方要求，各過(guò)程管理部門向 院長(zhǎng) 提出所需配備資源申請(qǐng)， 院長(zhǎng) 對(duì)所需的資源予以確保。 以 患者 為關(guān)注焦點(diǎn) 識(shí)別 患者 的需求和期望 院領(lǐng)導(dǎo)及 全體員工應(yīng)樹(shù)立 “ 以 患者 為中心 ” 的意識(shí)，以 讓患者 滿意為目的，贏 得 患北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊(cè) XHYY/SC2021 A/0 18 者 的信任，提高 北京協(xié)和醫(yī)院 的社會(huì)信譽(yù)和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。 通過(guò)與 患者 溝通、市場(chǎng)調(diào)研、預(yù)測(cè)和需求 評(píng)審等方式，確定 患者 明確的和隱含的、應(yīng)該滿足和能夠滿足的、當(dāng)前的和未來(lái)的需求與期望。 確定 患者 需求與期望的同時(shí)，還應(yīng)滿足與 醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量有關(guān)的法律、法規(guī)的要求。 從各種渠道收集 患者 需求信息和法律、法規(guī)及其他要求信息，信息來(lái)源可以從： a) 國(guó)家、行業(yè)、地方的法律、法規(guī)； b) 新聞媒體； c) 訪問(wèn) 患者 與 患者 溝通； d) 市場(chǎng)調(diào)研和預(yù)測(cè)。 信息分析處理工作和相關(guān)方需求與期望轉(zhuǎn)化、實(shí)現(xiàn) a) 院長(zhǎng) 在制定 質(zhì)量 方針和目標(biāo)時(shí)，應(yīng)以滿足 患者 的需求和期望為宗旨； b) 通過(guò)與 患者 的溝通及相關(guān)法規(guī)的識(shí)別，充分了解識(shí)別 患者 明確的和隱含的、當(dāng)前的和未來(lái)的需求，將 患者 的需求與期望轉(zhuǎn)化為對(duì) 質(zhì)量 管理體系相關(guān)部門的要求； c) 各 臨床及醫(yī)技 科室 編制《 部門 工作手冊(cè) 》，對(duì) 醫(yī)療 服務(wù)管理工作進(jìn)行全面策劃，明確 醫(yī)療 服務(wù)的目標(biāo)、要求，明確服務(wù)操作規(guī)程和服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并配備必要的資源； d) 各 臨床及醫(yī)技科室 按 《 部門 工作手冊(cè)》 的有關(guān)要求提供相應(yīng)的 醫(yī)療及護(hù)理 服務(wù)，醫(yī)務(wù) 處 、 護(hù)理部 、門診部 定期對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查； e)各科室 每年對(duì) 患 者 的滿意度進(jìn)行調(diào)查回訪 ，各職能部門了解相關(guān)法規(guī)的有關(guān)信息，及時(shí)收集 患者 滿意信息，以了解 患者 的需求是否得到滿足，并采取改進(jìn)措施提高服務(wù)質(zhì)量，以便增強(qiáng) 患者 的滿意。 質(zhì)量 方針 方針制定的依據(jù) 北京協(xié)和醫(yī)院 按照 GB/T19001 標(biāo)準(zhǔn)，建立 質(zhì)量管理體系 。依據(jù) 北京協(xié)和醫(yī)院 “ 嚴(yán)謹(jǐn) 求精 勤奮 奉獻(xiàn) ” 的協(xié)和精神及“ 國(guó)際知名、國(guó)內(nèi)一流、一流榜首”辦院宗旨 ， 依據(jù)衛(wèi)生部 、 北京市及醫(yī)療服務(wù)行業(yè) 有關(guān)法規(guī)、法律、標(biāo)準(zhǔn)要求，了解 患者 及相關(guān)方當(dāng)前及未來(lái) 需求、 期望，制定了 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量 方針。（見(jiàn)本手冊(cè) ） 質(zhì)量 方針承諾 醫(yī)院 的 質(zhì)量 方針體現(xiàn)了滿足 患者 及相關(guān)方要求的承諾 ， 通過(guò)對(duì) 質(zhì)量管理 活動(dòng)的日常北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊(cè) XHYY/SC2021 A/0 19 監(jiān)督考核、定期的內(nèi)審和管理評(píng)審，以實(shí)現(xiàn) 質(zhì)量 管理體系持續(xù)改進(jìn)的承諾。 為 質(zhì)量 目標(biāo)制定和評(píng)審提供框架 a) 質(zhì)量 方針提供了制定和評(píng)審 質(zhì)量 目標(biāo)的框架； b) 質(zhì)量 目標(biāo)與 質(zhì)量 方針相對(duì)應(yīng)。在 質(zhì)量 方針的指引下，針對(duì) 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理 中的關(guān)鍵性內(nèi)容，確定 醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)。 質(zhì)量 方針的溝通與理解 a) 醫(yī)院 通過(guò)培訓(xùn)、宣傳等方式，實(shí)現(xiàn) 質(zhì)量 方針在全體員工中的溝通與理解，使 質(zhì)量 方針的要求能在所有崗位上得 到貫徹執(zhí)行，并通過(guò)文件及公開(kāi)聲明為公眾所獲取； b) 質(zhì)量 方針的要求在 質(zhì)量 管理體系文件及質(zhì)量目標(biāo)中予以體現(xiàn)； c) 采取工作考核、 質(zhì)量 管理體系內(nèi)部審核等措施，使 質(zhì)量 方針在 質(zhì)量 管理體系內(nèi)得到實(shí)施。 質(zhì)量 方針的評(píng)審 醫(yī)院 通過(guò)管理評(píng)審，對(duì) 質(zhì)量 方針的持續(xù)適宜性、充分性進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)相關(guān)法規(guī)的變化及 患者 需求和期望值的不斷提高，通過(guò)管理評(píng)審對(duì) 質(zhì)量 方針予以修改，由 院長(zhǎng) 重新批準(zhǔn)發(fā)布。 策劃 質(zhì)量目標(biāo) a) 為保證質(zhì)量方針在 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)部得到有效實(shí)施，制定 北京協(xié)和醫(yī)院 的質(zhì)量目標(biāo)，由 院長(zhǎng) 審批 、頒布（見(jiàn)本手冊(cè) ）； b) 質(zhì)量目標(biāo)是根據(jù) 北京協(xié)和醫(yī)院 醫(yī)療 服務(wù)活動(dòng)的內(nèi)容和特點(diǎn)制定的，其內(nèi)容涉及醫(yī)院 醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量的特性， 并滿足衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)價(jià)指南》中對(duì)三級(jí)