【正文】 定位，策劃并建立文件化的質(zhì)量管理體系； b) 院長 策劃、制定 醫(yī)院 質(zhì)量目標時，必須保持與確定的質(zhì)量方針和經(jīng)營宗旨相一致并形成文件。 d) 為 保證 醫(yī)院 質(zhì) 量目標的實施，將質(zhì)量目標分解 到質(zhì)量管理體系的有關部門，并在《 部門 工作手冊》 及《績效管理考核辦法》 中體現(xiàn)。根據(jù)相關法規(guī)的變化及 患者 需求和期望值的不斷提高，通過管理評審對 質(zhì)量 方針予以修改，由 院長 重新批準發(fā)布。 質(zhì)量 方針的溝通與理解 a) 醫(yī)院 通過培訓、宣傳等方式，實現(xiàn) 質(zhì)量 方針在全體員工中的溝通與理解，使 質(zhì)量 方針的要求能在所有崗位上得 到貫徹執(zhí)行，并通過文件及公開聲明為公眾所獲取； b) 質(zhì)量 方針的要求在 質(zhì)量 管理體系文件及質(zhì)量目標中予以體現(xiàn)； c) 采取工作考核、 質(zhì)量 管理體系內(nèi)部審核等措施，使 質(zhì)量 方針在 質(zhì)量 管理體系內(nèi)得到實施。 為 質(zhì)量 目標制定和評審提供框架 a) 質(zhì)量 方針提供了制定和評審 質(zhì)量 目標的框架； b) 質(zhì)量 目標與 質(zhì)量 方針相對應。依據(jù) 北京協(xié)和醫(yī)院 “ 嚴謹 求精 勤奮 奉獻 ” 的協(xié)和精神及“ 國際知名、國內(nèi)一流、一流榜首”辦院宗旨 ， 依據(jù)衛(wèi)生部 、 北京市及醫(yī)療服務行業(yè) 有關法規(guī)、法律、標準要求，了解 患者 及相關方當前及未來 需求、 期望，制定了 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量 方針。 信息分析處理工作和相關方需求與期望轉(zhuǎn)化、實現(xiàn) a) 院長 在制定 質(zhì)量 方針和目標時，應以滿足 患者 的需求和期望為宗旨； b) 通過與 患者 的溝通及相關法規(guī)的識別，充分了解識別 患者 明確的和隱含的、當前的和未來的需求，將 患者 的需求與期望轉(zhuǎn)化為對 質(zhì)量 管理體系相關部門的要求； c) 各 臨床及醫(yī)技 科室 編制《 部門 工作手冊 》，對 醫(yī)療 服務管理工作進行全面策劃，明確 醫(yī)療 服務的目標、要求，明確服務操作規(guī)程和服務質(zhì)量標準，并配備必要的資源； d) 各 臨床及醫(yī)技科室 按 《 部門 工作手冊》 的有關要求提供相應的 醫(yī)療及護理 服務，醫(yī)務 處 、 護理部 、門診部 定期對服務質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查； e)各科室 每年對 患 者 的滿意度進行調(diào)查回訪 ，各職能部門了解相關法規(guī)的有關信息，及時收集 患者 滿意信息，以了解 患者 的需求是否得到滿足，并采取改進措施提高服務質(zhì)量，以便增強 患者 的滿意。 確定 患者 需求與期望的同時，還應滿足與 醫(yī)療 服務質(zhì)量有關的法律、法規(guī)的要求。 以 患者 為關注焦點 識別 患者 的需求和期望 院領導及 全體員工應樹立 “ 以 患者 為中心 ” 的意識，以 讓患者 滿意為目的，贏 得 患北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊 XHYY/SC2021 A/0 18 者 的信任，提高 北京協(xié)和醫(yī)院 的社會信譽和市場競爭力。遇有特殊情況，由 院長 決定臨時增加管理評審； b) 醫(yī)院 以管理評審的方式評價 質(zhì)量 方針、 質(zhì)量 目標的實施程度，驗證 質(zhì)量 管理體系的適宜性、有效性，實現(xiàn) 質(zhì)量 體系的持續(xù)改進。 制定質(zhì)量目標 院長 組織各部門 依據(jù) 質(zhì)量 方針，確立質(zhì)量目標， 并 由 院長 批準并發(fā)布。 制定質(zhì)量方針 a) 質(zhì)量方針是 北京協(xié)和醫(yī)院 的 質(zhì)量 方面的全部意圖 和方向，是 醫(yī)院 經(jīng)營目標和 患者 需求與期望的體現(xiàn)，是 醫(yī)院 質(zhì)量 行為的準則； b) 醫(yī)院 質(zhì)量 方針由 院長 組織制定。 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊 XHYY/SC2021 A/0 17 5. 管理職責 管理承諾 向 北京協(xié)和醫(yī)院 的全體員工傳達滿足 患者 和相關方以及法律、法規(guī)要求的重要性。 記錄的查閱 記錄借閱時辦理借閱手續(xù)，明確歸還日期。 記錄的收集、保管 、貯存 記錄保管方式要便于存取和檢索，存放于適宜的環(huán)境，并做到防火、防 潮、防蟲蛀、防鼠害、防丟失、防損壞和防變質(zhì)。 記錄控制 總則 為證明 質(zhì)量管理體系 運行有效提供客觀證據(jù)，為各項管理和服務工作滿足要求提供可追溯性的證實，為 質(zhì)量 績效改進提供真實可靠的依據(jù)， 醫(yī)院 建立并保持《記錄控制程序》 、《 病案管理程序 》 。確保文件保持清晰，易于識別，所有文件均應做到防潮、防火、防蟲蛀、防丟失，禁止亂放、亂畫及臟污出現(xiàn)； 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊 XHYY/SC2021 A/0 16 f) 外來文件由 院長辦公室 登記，報 主管 院長 審閱并確定使用范圍后發(fā)放； 保證使用文件的最新有效版本，并保證分發(fā)到相應的使用場所； g) 防止作廢文件的非預期使用，文件的作廢應經(jīng)過批準。作廢的文件應及時收回，有效文件確保及時發(fā)放使用； 質(zhì)量手冊及程序文件由 ISO9000 辦公室發(fā)放，其他 文件由 院長辦公室 負責發(fā)放，文件的發(fā)放應作記錄； d) 以《文件更改通知單》和《文件清單》對文件的更改和現(xiàn)行修訂狀態(tài)進行識別，并實施動態(tài)的管理，保持文件最新有效。 文件 控制 總則 為保證 質(zhì)量管理體系 文件的充分性、適宜性和有效性，對 質(zhì)量管理體系 文件予以控制， 醫(yī)院 建立并保持《文件控制程序》。本手冊是 北京協(xié)和醫(yī)院 質(zhì)量 管理工作的基本準則，是 醫(yī)院 較長期執(zhí)行的文件。 質(zhì)量 手冊 a) 醫(yī)院 依據(jù) GB/T190012021《質(zhì)量管理體系 要求》標準的要求編制了《 質(zhì)量管理手冊》。 包括： a) 規(guī)章制度匯編：結合 北京協(xié)和醫(yī)院 實際編制的涉及全院各部門應遵守的行政 及醫(yī)政 管理的相關制度； b) 醫(yī)療工作手冊： 由醫(yī)務處編制的涉及 各臨床 、 醫(yī)技 科室在醫(yī)療服務過程中執(zhí)行的 通用 醫(yī)療服務流程及服務規(guī)范； c) 護理工作手冊： 由護理部編制的涉及 各臨床 及醫(yī)技 科室在護理服務過程中執(zhí)行的 通用 護理服務流程及護理 服務規(guī)范； d) 臨床、 醫(yī)技科室工作手冊：各 臨床 、 醫(yī)技科室根據(jù) 本科室 服務 特點， 編制的工作流程及服務規(guī)范 ，是對醫(yī)療及護理工作手冊的補充 。 實施這些程序，能保證 醫(yī)院 質(zhì)量 管理體系運行過程中嚴 格按程序操作，使 醫(yī)療 服務質(zhì)量管理活動處于受控狀態(tài)。 量 方針 及質(zhì)量 目標 a) 質(zhì)量 方針： 由院長正式發(fā)布的關于 醫(yī)院 醫(yī)療服務質(zhì)量 方面的全部意圖和方向 ； b) 質(zhì)量目標：依據(jù)質(zhì)量方針制定 醫(yī)院 在質(zhì)量方面所追求的 目標 ； 質(zhì)量管理 手冊 由 院長 批準發(fā)布并且向 醫(yī)院 內(nèi)部和外部提供關于 質(zhì)量 管理體系的 符合性 的文件。 外包服務的控制 醫(yī)院 根據(jù) 醫(yī)療 服務項目具體情況，外包的服務項目主要有以下幾種： —— 保安 —— 保潔 —— 綠化 —— 醫(yī)療垃圾及生活垃圾的處理 —— 大型醫(yī)療設備維護保養(yǎng) —— 電梯 運 行 維護保養(yǎng) —— 太平間管理 —— 病案科掛號建卡 —— 護理服務中心 —— 外勤服務 醫(yī)院 對這些服務分包方按 ，并在 所制定的相應控制程序及管理制度中規(guī)定對其使用中的控制要求 ，以確保其過程符合要求。監(jiān)視、測量、分析活動從三個方面進行： a) 通過日常服務質(zhì)量的 檢查及各級查房制度 ，發(fā)現(xiàn)不符合服務操作規(guī)程和服務質(zhì)量標準時， 及時進行處置； b) 通過多種方式收集 患者 滿意信息，針對 患者 投訴及時處置； c) 通過定期服務質(zhì)量的統(tǒng)計，采取糾正或預防措施，以提高服務質(zhì)量增強 患者 的滿意程度，實現(xiàn)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進。依 患者 要求對 醫(yī)療 服務 過程 進行策劃，編制 醫(yī)療及護理 服務的操作 規(guī)范 和服務質(zhì)量標準， 由 臨床 及醫(yī)技科室按規(guī)范提供醫(yī)療服務， 確保 醫(yī)療 服務達到規(guī)范要求； 對醫(yī)療新技術及醫(yī)療課題進行研發(fā)， 對 醫(yī)療 服務所需的物資及服務分包方進行評價、選擇和控制； 按醫(yī)療服務規(guī)范要求為患者提供診斷、治療及護理； 對 醫(yī)療 服務所需的監(jiān)視和測量 設備 進行定期校準或檢定，實現(xiàn)服務質(zhì)量的 患者 滿意。 第三， 醫(yī)院 提供符合醫(yī)療服務質(zhì)量所需的工作環(huán)境，包括適宜的溫度、清潔度，對醫(yī)院感染進行有效控制 ， 確保 達到 醫(yī)療 服務 要求所需的工作環(huán)境。 第一，確定從事影響 醫(yī)療 服務 質(zhì)量工作崗位人員所必須的教育、培訓、技能和經(jīng)驗的要求， 人事處 對 合同制員工 和在職員工進行定期考核評價，通過教育培訓，不斷提高員工的質(zhì)量意識和管理素質(zhì)，滿足 醫(yī)院 不斷發(fā)展的能力要求，并做到特殊 崗位 工作人員持證上崗。 醫(yī)院 的質(zhì)量管理體系運行的過程模式，如下圖所示： 輸 入 輸出 質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進 患者 要求 患者 滿意 管理職責 資源管理 測量、分析 和改進 醫(yī)療服務實現(xiàn) 實現(xiàn) 服 務 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊 XHYY/SC2021 A/0 12 質(zhì)量管理體系過程方法模式圖的解讀： 管理職責： 院長 依據(jù) GB/T190012021 idt ISO9001： 2021 《質(zhì)量管理體系 要求》標準和醫(yī)療 衛(wèi)生 行業(yè)特點及 北京協(xié)和醫(yī)院 的實際情況，以 患者為中心 ，確定質(zhì)量方針；在質(zhì)量方針的框架中，建立質(zhì)量目標，并針對 醫(yī)院 各科室 進行了質(zhì)量目標的分解；為確保 醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標得以實現(xiàn)，策劃并建立質(zhì)量管理體系，確定合理的組織機構、明確各級各類人員的職責分工、任命管理者代表、建 立提高質(zhì)量管理體系有效性的溝通渠道；定期開展管理評審，以實 現(xiàn)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進，確保質(zhì)量管理體系的持續(xù)適宜性、充分性和 有效性。 總則 醫(yī)院 遵循質(zhì)量管理的八項原則 并 結合 醫(yī)院 實際，按照 GB/T190012021標準的要求，建立健全 醫(yī)院 的 質(zhì)量 管理體系，并形成 質(zhì)量 管理體系文件加以保持、實施和持續(xù)改進。 特需醫(yī)療部門 —— 包括保健 醫(yī)療部、 國際醫(yī)療部、衛(wèi)干門診、特需醫(yī)療門診 。 自定義 臨床科室 —— 指直接從事醫(yī)療診斷及醫(yī)療護理的科室，包括 內(nèi)科及外科 等 科室。 應用 北京協(xié)和醫(yī)院 應用 GB/T190012021標準進行 質(zhì)量管理 活動，采用全部要素，不存在刪減。 目的 本手冊可以證實 北京協(xié)和醫(yī)院 建立了文件化的 質(zhì)量管理體系 ；通過 質(zhì)量管理 體系的有效運行，證實 醫(yī)院 有能力穩(wěn)定的提供滿足 患者 要求和符合法律法規(guī)要求的 醫(yī)療 服務，通過持續(xù)完善和改進 醫(yī)院 的 質(zhì)量管理體系 能夠增強 患者 和相關方的滿意。 ISO9000辦公室 在發(fā)放新版本《 質(zhì)量管理 手冊》的同時，應按原發(fā)放渠道收回原《 質(zhì)量管理 手冊》，作廢的《 質(zhì)量管理 手冊》由 ISO9000辦公室 統(tǒng)一銷毀并記錄，作為資料保存的《 質(zhì)量管理 手冊》 做出 “作廢”標識。 《 質(zhì)量管理 手冊》修改次數(shù)或修改內(nèi)容較多時，可重新印制，更換版本。 醫(yī)院 內(nèi)部人員、認證審核單位，以及其他經(jīng)管理者代表批準的人員所持有的《 質(zhì)量管理 手冊》受更改的控制；已提供給 患者 及其他經(jīng) 經(jīng)院長批準供對外交流的《質(zhì)量管理手冊》不受更改的控制 《 質(zhì)量管理 手冊》在有效使用期間，持有者若發(fā)現(xiàn)存在問題，應將修改意見或建議及時報 ISO9000辦公室 ，經(jīng) 院長 審核批準后向有關部門下達修改指令，無 院長 簽發(fā)的修改指令，不得進行任何修改。任何部門或個人未經(jīng) 院長 或管理者代表批準，不準以任何理由擅自對外交流、外借、外送，也不準擅自翻印和 復制?！?質(zhì)量管理 手冊》版本號按英文字母順序編排，發(fā)放編號按阿拉伯數(shù)字順序編排。 《 質(zhì)量管理 手冊》的管理執(zhí)行《文件控制程序》，由管理者代表組織實施，由 ISO9000辦公室 負責具體的解釋工作。 地址：北京市東城區(qū)帥府園 1 號 郵編： 100730 電話： 65296114 傳真： 65124875 網(wǎng)址： 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊 XHYY/SC2021 A/0 6 質(zhì)量 方針與質(zhì)量目標 質(zhì)量 方針 以人為本 用心行醫(yī) 精益 求精 爭創(chuàng)一流 科學求實 開拓創(chuàng)新 建成國內(nèi) 最好的 醫(yī)院 醫(yī)院 質(zhì)量目標 1 就醫(yī)者滿意度 ≥ 92% 2 平均住院日 ≤ 15 天 3 床位使用率 ≥ 96% 4 入院診斷與出院診斷符合率 ≥ 96% 5 手術前后診斷符合率 ≥ 96% 6 基礎護理合格率 ≥ 90% 7 危重患者護理合格率 ≥ 90% 8 甲級病案率 ≥ 90% 9 無菌手術切口感染率 ≤ % 10 醫(yī)院感染