【導(dǎo)讀】北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè)XHYY/SC-2021A/0

　　

【正文】 整理、歸檔； f) 協(xié)助有關(guān)部門做好因公、因病傷亡的善后處理。 16） 科研處 a) 在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院科學(xué)研究工作的組織、監(jiān)督、管理和協(xié)調(diào) ； b) 制定適合醫(yī)院具體情況和發(fā)展要求的各項(xiàng)管理制度與政策 ,為全院科研工作創(chuàng)造良好的環(huán)境； c) 根據(jù)國(guó) 家和國(guó)際科研發(fā)展動(dòng)態(tài)，結(jié)合本院實(shí)際，形成本院科研工作規(guī)劃； d) 負(fù)責(zé)各類科研項(xiàng)目的組織、申報(bào)與管理；負(fù)責(zé)科研協(xié)議的審核； e) 負(fù)責(zé)全院科研工作業(yè)績(jī)的考核和評(píng)估； f) 負(fù)責(zé)組織科技成果的鑒定、登記與報(bào)獎(jiǎng)，積極促進(jìn)成果轉(zhuǎn)化與推廣應(yīng)用；鼓勵(lì)、推動(dòng)本院科技人員進(jìn)行職務(wù)發(fā)明專利的申報(bào)，保護(hù)本院科技知識(shí)產(chǎn)權(quán)； g) 負(fù)責(zé)組織生物醫(yī)學(xué)相關(guān)研究的倫理的審核工作，建立健全倫理審核相關(guān)機(jī)構(gòu)和章程； h) 負(fù)責(zé)全院各類科研經(jīng)費(fèi)的使用管理； i) 負(fù)責(zé)全院科研實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)與管理；負(fù)責(zé)醫(yī)院科研技術(shù)支撐平臺(tái)的建設(shè)和管理； j) 負(fù)責(zé)全院科技論文的統(tǒng)計(jì)，建立和管理科研相關(guān)檔案、科技報(bào)表，負(fù)責(zé)全院科研信息的收集、分析、利用和宣傳。 17） 行政處 a) 負(fù)責(zé)全院水、電、氣的供應(yīng)和保障 ； b) 負(fù)責(zé)全院的水暖、電源、線路、開關(guān)的檢查維修和管理； c) 負(fù)責(zé)醫(yī)院車輛的調(diào)動(dòng)和維修保養(yǎng)； d) 負(fù)責(zé)一般電器（燈具、電扇、排風(fēng)扇、水泵、空調(diào)等）的維修； e）負(fù)責(zé)對(duì)本處室工作人員對(duì)滿足臨床、醫(yī)技科室要求、增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)的教育和培訓(xùn)； f) 負(fù)責(zé)對(duì)外包（電梯服務(wù)、保潔、綠化）公司的考核和管理； 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊(cè) XHYY/SC2021 A/0 27 g) 負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、污水處理等工作； e) 負(fù)責(zé)醫(yī)院 各類衣物的洗滌、消毒、保管、縫補(bǔ)，按規(guī)定折疊并及時(shí)下送。 18）工程辦公室 a) 在院長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院的基本建設(shè)任務(wù)； b) 工程立項(xiàng)，設(shè)計(jì)單位的選定，工程規(guī)劃的申報(bào)及批準(zhǔn)手續(xù)。 c) 開工前期工作，開工手續(xù)，三通一平； d） 確定施工單位和確定施工監(jiān)理單位招投標(biāo)（議標(biāo)）工作； e) 主要建筑材料及主要設(shè)備的選定 。 f) 深入施工現(xiàn)場(chǎng)，了解并檢查施工質(zhì)量和進(jìn)度，了解、協(xié)調(diào)并督促設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位認(rèn)真完成相關(guān)的工作 。 g) 配合監(jiān)理進(jìn)行工程階段性驗(yàn)收，總體驗(yàn)收及移交使用 。 h) 做好工程資 料的管理工作和歸檔手續(xù)。 19）黨辦 a) 負(fù)責(zé)組織、安排黨委召開的各種會(huì)議； b) 負(fù)責(zé)草擬黨委的決議、工作報(bào)告、計(jì)劃、總結(jié)及其他有關(guān)文件，審核以黨委名義上報(bào)、下發(fā)的黨群部門起草的文件和信函； c) 負(fù)責(zé)與各 總支、支部及其他職能處室的協(xié)調(diào)與溝通； d） 負(fù)責(zé)與上級(jí)機(jī)關(guān)、協(xié)作單位的聯(lián)系與溝通； e）負(fù)責(zé)對(duì)本部門工作人員對(duì)滿足臨床、醫(yī)技科室要求、服務(wù)意識(shí)的教育； f) 負(fù)責(zé)職能處室績(jī)效考核的組織和管理； g) 承辦書記、副書記交辦的各項(xiàng)工作，并及時(shí)將承辦工作結(jié)果向書記、副書記匯報(bào)； h) 負(fù)責(zé)傳達(dá)上級(jí)領(lǐng) 導(dǎo)和黨委會(huì)會(huì)議精神，督促落實(shí)會(huì)議決議； i) 負(fù)責(zé)黨委文件的收發(fā)和歸檔管理； j)負(fù)責(zé)上級(jí)機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)來院的接待任務(wù)； k)負(fù)責(zé)黨委印章的管理 。 20）工會(huì) a) 在黨委和上級(jí)工會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下， 執(zhí)行 工會(huì)代表大會(huì)決議和上級(jí)工會(huì)的決定，主持工會(huì)日常管理工作 ，負(fù)責(zé)職代會(huì)的籌備和組織工作 ； b) 履行工會(huì)參與職能，參與醫(yī)院民主管理和民主監(jiān)督工作； 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊(cè) XHYY/SC2021 A/0 28 b) 負(fù)責(zé)了解職工 愿望 和需求，維護(hù)職工的合法權(quán)益； c) 負(fù)責(zé)定期召開基層工會(huì)及工會(huì)委員會(huì)、工會(huì)經(jīng)費(fèi)審查委員會(huì)例會(huì)； d） 負(fù)責(zé)工會(huì)預(yù)決算，收好、 管好、用好工會(huì)經(jīng)費(fèi)，管理好工會(huì)財(cái)產(chǎn)； e） 負(fù)責(zé) 配合 對(duì)職工進(jìn)行思想道德教育， 負(fù)責(zé)組織召開運(yùn)動(dòng)會(huì)和各項(xiàng)有益的文體活動(dòng)， 參與醫(yī)院文化建設(shè) ； f) 負(fù)責(zé)職工福利和職工休養(yǎng)工作 ； g) 負(fù)責(zé)女工工作和女工安康保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)女教授聯(lián)誼會(huì)活動(dòng) ； h) 負(fù)責(zé)傷病職工 和勞模 的慰問工作 ，協(xié)調(diào)特困職工的補(bǔ)助事宜 ； i)負(fù)責(zé)組織工會(huì)干部的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、研討工作。 21）宣傳處 a) 負(fù)責(zé) 制定 并組織實(shí)施 年度宣傳工作計(jì)劃； b) 負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、實(shí)施醫(yī)院對(duì)外宣傳工作，負(fù)責(zé)同報(bào)紙、電視、廣播、互聯(lián)網(wǎng)等媒體的聯(lián)系； c) 配合醫(yī)院中心工作 、各學(xué)科年度學(xué)術(shù)會(huì)議及重要成果，策劃、組織實(shí)施新聞發(fā)布會(huì)； d） 負(fù)責(zé)全院宣傳輿論陣地、載體的建設(shè)和管理，如定期編輯出版院報(bào)、維護(hù)更新對(duì)外網(wǎng)站、維護(hù)更新博客、健康視頻、宣傳櫥窗和展板的適時(shí)更新等； e) 負(fù)責(zé)院報(bào)記者的聘任、培訓(xùn)、考核和激勵(lì)； f) 負(fù)責(zé)院史陳列館的建設(shè)、接待、管理和維護(hù)； g) 負(fù)責(zé)患者表揚(yáng)信、錦旗、牌匾的統(tǒng)計(jì)； h) 負(fù)責(zé)對(duì) 院內(nèi)宣傳廣告的把關(guān)，負(fù)責(zé)與合作方聯(lián)系，協(xié)調(diào)處理與健康教育視頻有關(guān)的事宜； i) 各類宣傳資料（視頻、照片、書籍）的登記和保管。 22）老干部處 a) 負(fù)責(zé)離退休職工的慰 問工作； b) 按照醫(yī)院批準(zhǔn)的離退休人員活動(dòng)經(jīng)費(fèi)額度，負(fù)責(zé)經(jīng)費(fèi)預(yù)算及使用管理； c) 負(fù)責(zé)離退休職工、黨員各類會(huì)議和活動(dòng)的組織工作； d）做好去世老人的后事工作，妥善處理逝世老人的治喪和撫恤工作； e) 組織協(xié)調(diào)做好醫(yī)院離退休職工福利基金工作，對(duì)特困職工給與補(bǔ)助慰問； f) 做好離退休人員信息庫工作，完善各種信息資料。 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊(cè) XHYY/SC2021 A/0 29 23）保衛(wèi)處 a) 負(fù) 責(zé)全院的消防、 治安及相關(guān)要求的 安全 、禁煙 管理； b) 協(xié)助公安部門做好醫(yī)院案件偵破及外來人口管理； c) 協(xié)助門診部 整頓醫(yī)療秩序，協(xié)助 門診部及 公安部門打擊號(hào)販子； d） 協(xié)助相關(guān)主管部門做好 本院職工、病人及家屬的矛盾調(diào)節(jié)工作及治安問題，防止矛盾激化； e) 負(fù)責(zé)門衛(wèi)值班； f) 定期進(jìn)行 治安和消防等 安全檢查， 督促 堵塞事故漏洞； g) 定期督促檢查安全責(zé)任書的落實(shí)。 h) 負(fù)責(zé)對(duì)本處室工作人員、保安人員進(jìn)行滿足臨床、醫(yī)技科室及病人要求、增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)的教育和培訓(xùn)； i） 負(fù)責(zé)保安公司的考核和管理。 24）發(fā)展處 a) 負(fù)責(zé)醫(yī)院對(duì)外合資合作項(xiàng)目； b) 負(fù)責(zé)對(duì)院內(nèi)專利技術(shù)的管理； c) 負(fù)責(zé)為醫(yī)院建設(shè)開發(fā)資源； d） 負(fù)責(zé)對(duì)本院科技開發(fā)公司的監(jiān)督、考核和業(yè)務(wù)指導(dǎo)； e) 負(fù)責(zé)對(duì) 醫(yī)院制劑藥品注冊(cè)批號(hào)申報(bào)的協(xié)調(diào)和協(xié)助。 25)社會(huì)工作部 a) 負(fù)責(zé)住院病人、家屬與醫(yī)院相關(guān)部門和醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)調(diào)、溝通； b) 負(fù)責(zé)出院病人的隨訪； c) 負(fù)責(zé)貧困住院病人的救助； d） 負(fù)責(zé)基金會(huì)的捐款管理及募集資金工作； e) 負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員心理健康輔助工作的組織、管理； f) 負(fù)責(zé)義工服務(wù)的組織與管理； g) 負(fù)責(zé)導(dǎo)醫(yī)公司的考核和管理； h) 負(fù)責(zé)長(zhǎng)期滯留病人的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)出工作； i) 負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)社工師的培訓(xùn)、考核和管理。 26）紀(jì)檢監(jiān)察處 a) 負(fù)責(zé)醫(yī)院各種違紀(jì)案件的調(diào)查和處理； 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊(cè) XHYY/SC2021 A/0 30 b) 負(fù)責(zé)醫(yī)院行風(fēng)建設(shè) 文件編制等相關(guān)事宜； c) 落實(shí)群眾來信來訪制度，設(shè)立來信來訪登記； d) 執(zhí)行保密制度，妥善保管各類文件、投訴舉報(bào)信，為舉報(bào)人保密； e) 實(shí)事求是，調(diào)查處理問題以法律為準(zhǔn)繩，講究工作實(shí)效，提高工作效率； f) 定期召開黨風(fēng)監(jiān)督員、社會(huì)監(jiān)督員、行風(fēng)監(jiān)督員會(huì)議 。 27） 國(guó)際合作 處 a) 全院外事工作預(yù)算及執(zhí)行； b) 外事接待、談判與國(guó)際（境外）宣傳； c) 外事禮品設(shè)計(jì)、訂購與發(fā)放； d）外賓邀請(qǐng)信、感謝狀制作； e）國(guó)際（境外）合作項(xiàng)目開發(fā)、執(zhí)行或監(jiān)督執(zhí)行； f）協(xié)辦名譽(yù)教授、客座教授的聘請(qǐng)。 28）各臨床科室 a) 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療服務(wù)過程中診療、護(hù)理等活動(dòng)的組織管理；研究解決危重疑難病例和復(fù)雜手術(shù)的診治問題； b) 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)、人員培訓(xùn)、院內(nèi)感染管理； c) 負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量教育，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)滿足病人要求意識(shí)、服務(wù)意識(shí)的形成； d） 負(fù)責(zé)科室醫(yī)療隱患、 護(hù)理差錯(cuò)、事故的管理； e） 負(fù) 責(zé)本科室醫(yī)患交流有關(guān)事宜的組織和管理； f)負(fù)責(zé)本科室的科研、教學(xué)工作； g)負(fù)責(zé)本科室績(jī)效考核的組織和管理。 29）各醫(yī)技科室 a) 負(fù)責(zé)本科室診療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)； b) 負(fù)責(zé) 對(duì)本科室醫(yī)技人員進(jìn)行質(zhì)量教育，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)滿足病人要求意識(shí)、服務(wù)意識(shí)的形成； c) 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療隱患、 差錯(cuò)、事故的管理； d） 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)患交流有關(guān)事宜的組織和管理； e） 負(fù)責(zé)本科室的科研、教學(xué)工作； f)負(fù)責(zé)本科室績(jī)效考核的組織和管理； 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊(cè) XHYY/SC2021 A/0 31 g)負(fù)責(zé)本科室儀器設(shè)備的管理。 管理者代表 院長(zhǎng) 任命一名副 院長(zhǎng) 擔(dān)任管理者代表，其職責(zé)： a) 負(fù)責(zé)建立、實(shí)施和保持 醫(yī)院 的 質(zhì)量 管理體系，并積極推動(dòng)和保持 質(zhì)量 體系運(yùn)行的有效性； b)負(fù)責(zé) 醫(yī)院 質(zhì)量 管理體系內(nèi)部審核工作，并向 院長(zhǎng) 匯報(bào) 質(zhì)量 管理體系運(yùn)行情況。負(fù)責(zé)管理 評(píng)審計(jì)劃的審核，向管理評(píng)審提交內(nèi)審結(jié)果，協(xié)助 院長(zhǎng) 做好管理評(píng)審工作； c)了解 患者 對(duì) 醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量的反饋意見 ， 確保在 醫(yī)院 內(nèi)部提高滿足 患者 和相關(guān)方需求的意識(shí) ； d) 負(fù)責(zé)就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜的外部聯(lián)絡(luò)。 內(nèi)部 溝通 醫(yī)院以文件、會(huì)議、 院報(bào) 、內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、宣傳布告欄 和信息反饋 等 方式，在不同層面建立內(nèi)部溝通渠道，通過醫(yī)院內(nèi)上下層之間、職能部門之間和科室之間 的有效溝通，使與質(zhì)量管理體系有關(guān)的人員及時(shí)了解質(zhì)量管理體系有關(guān)的各種信息，充分了解患者的需求和期望，以達(dá)到充分參與的目的。 醫(yī)院建立并實(shí)施《北京協(xié)和醫(yī)院會(huì)議制度》，通過院長(zhǎng)辦公會(huì)、院周會(huì)、科室例會(huì)及各類專題會(huì)議的方式，將上級(jí)機(jī)關(guān)有關(guān)衛(wèi)生工作的方針、政策、國(guó)家的法規(guī)、醫(yī)療動(dòng)態(tài)及相關(guān)的指示精神傳達(dá)到各級(jí)人員。 醫(yī)院通過下發(fā)文件、通報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)等方式將有關(guān)醫(yī)院管理、醫(yī)療管理等方面的信息傳達(dá)到相關(guān)人員，使其了解醫(yī)院的管理規(guī)定及醫(yī)療服務(wù)方面的信息。 醫(yī)院建立并實(shí)施《醫(yī)院查房制度》，通過各級(jí)查房，了解醫(yī)療管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的信息，并針對(duì)查房過程中發(fā)現(xiàn)的問題，通過院周會(huì)及簡(jiǎn)報(bào)等方式進(jìn)行通報(bào)，并提出改進(jìn)要求。 醫(yī)院建立并實(shí)施《會(huì)診制度》、《疑難危重 及 死亡病歷討論制度》，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程中 的問題進(jìn)行討論，使 各 相關(guān) 科室 了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的問題。 醫(yī)院通過質(zhì)量管理體系內(nèi)部審核 和管理評(píng)審 ，對(duì)質(zhì)量管理體系運(yùn)行及質(zhì)量方針、目標(biāo)的實(shí)施情況進(jìn)行溝通，使各部門充分了解質(zhì)量管理體系運(yùn)行的現(xiàn)狀。 醫(yī)院通過內(nèi)部局域網(wǎng)、宣傳欄、 院報(bào) 等 載體 ，將醫(yī)院管理及醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)信北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊(cè) XHYY/SC2021 A/0 32 息，傳達(dá)到各級(jí)人員。 管理評(píng)審 總則 為確保 質(zhì)量 管理體系，包括 質(zhì)量 方針、目標(biāo)持續(xù)的有效性、適宜性 和充分性，評(píng)價(jià) 質(zhì)量 管理體系改進(jìn)的機(jī)會(huì)和變更的需要， 醫(yī)院 建立并保持《管理評(píng)審控制程序》。醫(yī)院 每年至少開展一次管理評(píng)審活動(dòng)，其間隔的時(shí)間不得超過 12 個(gè)月。管理評(píng)審采用會(huì)議形式，一般情況下，安排在年度內(nèi)部審核之后。 如因 北京協(xié)和醫(yī)院 發(fā)生重大 醫(yī)療 質(zhì)量事故、組織機(jī)構(gòu)大的調(diào)整、重大 患者 投訴、內(nèi)外部審核時(shí)提出了嚴(yán)重不符合等情況以及法律法規(guī)的 重大 變化時(shí)，由 院長(zhǎng) 決定增加管理評(píng)審次數(shù)，臨時(shí)增加的管理評(píng)審以 院長(zhǎng)辦公會(huì)的形式進(jìn)行。 管理評(píng)審會(huì)議參加人員：包括 醫(yī)院 領(lǐng)導(dǎo)層成員、各 處、 科室 負(fù)責(zé)人。 管理 評(píng)審計(jì)劃 ISO9000 辦公室 于管理評(píng)審會(huì)議召開前編制《管理評(píng)審計(jì)劃》，內(nèi)容包括：管理評(píng)審的時(shí)間、地點(diǎn)、目的、依據(jù)、內(nèi)容、主持人、參加人員、各部門需準(zhǔn)備的匯報(bào)材料等，報(bào) 院長(zhǎng) 批準(zhǔn)后下發(fā)實(shí)施，并做好發(fā)放記錄。 評(píng)審準(zhǔn)備 ISO9000 辦公室 按評(píng)審計(jì)劃確定的評(píng)審時(shí)間，提前一周下發(fā)管理評(píng)審計(jì)劃，各部門負(fù)責(zé)人按計(jì)劃要求認(rèn)真準(zhǔn)備所需的資料。 醫(yī)院 各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人對(duì) 質(zhì)量 方針 的貫徹 執(zhí)行情況、質(zhì)量目標(biāo)的 實(shí)現(xiàn) 情況、 質(zhì)量 管理體系運(yùn)行現(xiàn)狀等內(nèi)容進(jìn)行分析并編制相應(yīng)的匯報(bào)材料，于評(píng)審會(huì)議前 2 天上報(bào)管理者代表， 由管理者代表對(duì)評(píng)審材料進(jìn)行匯總 ， 交 院長(zhǎng) 提前審閱。 評(píng)審輸入 ISO9000辦公室 組織收集整理有關(guān)文件和數(shù)據(jù)資料提交管理評(píng)審，包括： a. 審核結(jié)果（包括內(nèi)部、外部管理體系審核結(jié)果）：由 ISO9000 辦公室 向評(píng)審會(huì)議提交管理體系審核報(bào)告； b)