上消化道出血急診診治流程(完整版)
【正文】 量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙。 ? 合并凝血功能障礙的出血是急性上消化道出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 ? 發(fā)熱 體溫多在 ℃ 以下，可能與分解產(chǎn)物吸收〔吸收熱〕、體內(nèi)蛋白質(zhì)破壞、循環(huán)衰竭致體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定有關(guān)。如患者出現(xiàn)呼吸頻速、呼吸窘迫、血氧飽和度顯著下降，特別是當(dāng)使用高流量吸氧仍不能緩解時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施人工通氣支持。所有急性上消化道大出血患者均需絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙的患者要將頭偏向一側(cè)，防止嘔血誤吸。 ? 輸血 ? 大出血時(shí)，患者的血紅蛋白大量喪失，血液攜氧能力下降導(dǎo)致組織缺氧。對(duì)大量失血的患者輸血到達(dá)血紅蛋白 80g/L，血細(xì)胞比容 25%～ 30%為宜，不可過(guò)度，以免誘發(fā)再出血。 ? ? 在進(jìn)行全面查體時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)注意 以下情況：①血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) — — — 心動(dòng)過(guò)速、脈搏細(xì)弱、低血壓或直立性低血壓、缺氧的臨床表現(xiàn)、末梢濕冷、意識(shí)狀態(tài)改變；②腹部查體 — — — 腸鳴音是否活潑，腹部是否有壓痛、移動(dòng)性濁音等；③慢性肝臟疾病或門(mén)脈高壓的體征 — — — 肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母狀臍周靜脈突起、外周性水腫；④直腸指診 — — — 直腸肛周情況及是否有血便或黑便?；颊邍I吐物中常?；煊形竷?nèi)容物，黑便中除了血液還有糞質(zhì)，另外每個(gè)消化道出血患者都會(huì)有局部血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷真實(shí)失血量。嚴(yán)重的急性上消化道出血的聯(lián)合用藥方案為：靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素＋質(zhì)子泵抑制劑。 第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。無(wú)效者可用明膠海綿栓塞。但其變量中有內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制了在急診診療中的早期應(yīng)用。 ? ? 心血管功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) ? ①收縮壓＜ 100mmHg；②平均動(dòng)脈壓〔 MAP〕＜70mmHg；③發(fā)生休克、室性心動(dòng)過(guò)速或室性纖顫等。 ? 肝臟系統(tǒng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) ? ①總膽紅素〔 TBil〕＞ ；②血白蛋白〔 ALB〕＜ 28g/L。對(duì)于高齡合并多種慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，應(yīng)住院做進(jìn)一步檢查評(píng)估和治療。③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高 第二十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。 第二十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。 ? 腎臟系統(tǒng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) ? ①血肌酐〔 SCr〕＞ ；②尿量＜500mL/24h。 第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。 ? ② Blatchford評(píng)分：該評(píng)分基于簡(jiǎn)單的臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查變量，無(wú)需內(nèi)鏡檢查且敏感性高，適合在急診治療中早期應(yīng)用。 第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。在出血 24h內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定后，無(wú)嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查。 當(dāng)高度疑心靜脈曲張性出血時(shí)，在此根底上聯(lián)用血管升壓素＋抗生素，明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案。 第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。 ? ?血細(xì)胞分析 ?肝功能、腎臟功能和電解質(zhì) ?凝血功能判斷是否存在原發(fā)凝血功能障礙或繼發(fā)因素。 ? 血管活性藥物的使用 ? 在積極補(bǔ)液的前提下如果患者的血壓仍然不能提升到正常水平，為了保證重要臟器的血液灌注，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，以改善重要臟器的血液灌注。多
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