【正文】 炎〕：雖也很急，但一次出血量一般不超過 500ml ，并發(fā)休克的較少，臨床上可以便血為主，經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多能止血，但日后可再出血。 胃疾病：胃潰瘍、 急性胃粘膜病變 、慢性糜爛性胃炎、胃癌、 胃粘膜脫垂 (Prolapse of gastric mucosa)、胃淋巴瘤 (Gastric lymphoma)、血管瘤(Angioma of stomach)等。當(dāng)病人嘔血、便血停止 排便次數(shù)減少，大便由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便〔或〕幾日無排便 ，血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍 ，考慮消化道出血停止。 ? 4 重度休克：血容量突然喪失 4050%〔約 16002024ml〕，患者表情極度冷淡，意識模糊，甚至昏迷，四肢厥冷，唇指紫紺，血壓低于 60mmHg或測不到，脈弱、速，無尿， CVP零或負(fù)值。 ? 主要因為：消化道出血經(jīng)細(xì)菌及消化酶作用 , 蛋白質(zhì)消化產(chǎn) NH3，吸收后血中 NH3↑ 。 ? 急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，在出血后骨髓可有明顯代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，慢性失血那么呈小細(xì)胞低色素性貧血。 ? ：出血量 400ml以內(nèi)可無病癥，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。 ? 出血量大、速度快、腸蠕動亢進時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。 根據(jù)出血的病因分為兩類 引起急性上消化道出血占前三位病因 上消化道 大量 出血：指數(shù)小時內(nèi) 失血量 1000ml，或大于循環(huán)血容量的 20％，伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率 10％ 。 第三頁，共五十頁。 ? 出血量小，在胃內(nèi)停留時間較長，嘔吐物多 ? 棕褐色呈咖啡渣樣； ? 出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短， ? 呈鮮紅或有血凝塊。 第九頁，共五十頁。 ? ： ? 通常急性大量出血后患者均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積可無明顯變化。 第十二頁，共五十頁。 狀態(tài)的判斷 ? 出血性休克的分期： ? 1 休克前期：即代償期，血容量突然喪失 1015%〔相當(dāng)于 60kg體重成年人失血 400600ml)，一般無明顯病癥和體征，局部患者可能出現(xiàn)舒張壓升高，脈壓小，心率增快，尿量開始減少。 狀態(tài)的判斷 心率 (次 /min) 收縮壓 (mmHg) 休克指數(shù) 失血量 (%) 70 140 0 100 100 30 120 80 3050 140 70 5070 第十六頁，共五十頁。 ? 繼續(xù)出血征象： ? ①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進； ? ②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降； ? ③紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高； ? ④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。 全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、結(jié)締組織病 (Connective tissue disease)、血管性疾病、肺心病等。 ? 提示預(yù)后不良危險性增高的主要因素： ? ①高齡患者〔 60歲〕 ? ②有嚴(yán)重伴隨病〔心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等〕 ? ③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 ? ④特殊病因和部位的出血〔如食管胃底靜脈曲張破裂出血〕 ? ⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血，或近期出血征象，如暴露血管或潰瘍面上有血痂。 g / h 靜脈滴注， 8 肽生長抑素 1 0 0 181。 ? 估計失血量的方法： ? ⑴根據(jù)休克的嚴(yán)重程度計算：失血量 = 總血容量 失血比例〔 %〕 ? 總血容量＝ 體重 7% 〔一般男性〕 〔女性： % ，肌肉健壯男性：%， 肥胖男性： 6%〕 ? ⑵ 根據(jù) HCt計算： HCt 每下降 1% ，相應(yīng)失血 100ml. 第二十九頁，共五十頁。 ⑵ 膠體液：右旋糖酐，明膠，羥已基淀粉〔 HES，賀斯 200/ 130/〕，白蛋白，血漿。 ? 第三十三頁，共五十頁。適于微酸環(huán)境。一般采用 5%～ 10%的濃度，每次經(jīng)胃鏡或胃管給 30～ 50ml。 ②止血治療 藥物止血 ? ： ? H2受體阻斷劑：采用 H2受體拮抗劑法莫替丁20mg，每 12小時 1次靜脈注射或滴注，可使胃內(nèi) pH維持在 ～ ， 3日止血率 87%左右。 第四十頁，共五十頁。 ? 急性出血期應(yīng)靜脈給藥，起始快速靜脈滴注50100μｇ、繼以２５～５０ μｇ／ｈ持續(xù)靜脈滴注，療程５天。 ②止血治療 藥物止血 ? ： ? 肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者，活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。加用硬化劑并不能降低再出血率，反而可能引起注射部位壞死。 ? ： 對大血管活動性出血尤其有效，但難以用于部位不易到達的潰瘍 第四十六頁，共五十頁。 內(nèi)容總結(jié) 急性上消化道出血。 。黑便或便血 ——上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。 ? 次要或相對手術(shù)適應(yīng)證 ? 罕見血型，交叉配型困難；入院時休克；年齡大或合并多種內(nèi)科疾??；慢性消化性潰瘍，尤其是胃潰瘍引起的出血。也可以注射直接刺激血凝塊形成的制劑如纖維蛋白膠和凝血酶。 第四十四頁，共五十頁。 ②止血治療 藥物止血 ? 、凝血機制障礙的藥物 : ? 立止血 (reptilase)：該藥物是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制劑，具有類凝血激酶及類凝血酶的作用，可促進出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時間，減少出血量。 ? 首劑量２５０ μｇ快速靜脈滴注〔或緩慢推注〕后，持續(xù)進行２５０ μｇ