【正文】 泌過多的結(jié)果。 〔二〕食管、胃底靜脈曲張破裂 據(jù)北京地區(qū) 5191例成人上消化道出血病例統(tǒng)計，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占 25%。據(jù)國內(nèi)、外報道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的 50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。 第十五頁，共五十八頁。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活潑。有以下表現(xiàn)，應(yīng)認為有繼續(xù)出血。 五、尿素氮 上消化道大出血后數(shù)小時，血尿素氮增高， 1～ 2天達頂峰， 3～ 4天內(nèi)降至正常。 第八頁，共五十八頁。急性失血 800～ 1600ml時〔占總血量的 20%～ 40%〕，收縮壓可降至 ～〔 70～ 80mmHg〕，脈壓小。所以，當(dāng)大量出血時，脈搏快而弱〔或脈細弱〕，脈搏每分鐘增至 100～ 120次以上，失血估計為 800～ 1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達 1600ml以上。 第二頁，共五十八頁。 上消化道出血，消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血。 一、一般狀況 失血量少，在 400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環(huán)血量在 1h內(nèi)即得改善，故可無自覺病癥。 第四頁，共五十八頁。急性失血 1600ml以上時〔占總血量的40%〕，收縮壓可降至 ～ 〔 50～ 70mmHg〕，更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。 四、血象 血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。如再次出血，尿素氮可再次增高。 第十一頁，共五十八頁。 如果病人自覺病癥好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，那么可以認為出血已減少、減慢甚至停止。 ? 下消化道出血的病因，國內(nèi)以惡性腫瘤〔多數(shù)是大腸癌〕、腸息肉、炎癥性腸病最為多見，其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊及貝切特〔 Behcet〕病等。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動脈或靜脈所致。絕大局部病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。而肝硬化合并急性糜爛性胃炎，那么可能與慢性門靜脈淤血造成缺氧有關(guān)。 ? 1．急性應(yīng)激性潰瘍 這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍?？梢?，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機制是復(fù)雜的。 第二十六頁，共五十八頁。以慢性滲血多見，有時大量出血。酗酒是重要的誘因。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。對一些 X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。因此，必須不失時機地抓緊檢查。 故最適宜于活動性出血時做檢查 ， 陽性率可達 50%～ 77%。一般主張在出血停止、病情穩(wěn)定 3天后謹(jǐn)慎操作。經(jīng)驗證明，假設(shè)該項檢查陰性，那么選擇性動脈造影檢查亦往往陰性。輸入庫存血較多時，每 600ml血應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣 10ml。 二、止血 應(yīng)針對不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。靜脈滴入每次 50mg，每 8h一次。 3．內(nèi)鏡下止血法 第四十三頁，共五十八頁。 〔 2〕 高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進行 ， 決不能盲目操作 。止血原理是由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。 〔 5〕放置縫合夾子：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會自行脫落，隨糞便排出體外。 〔二〕食管靜脈曲張出血的治療 1．氣囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。 ①氣囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。 2．垂體加壓素 該藥使內(nèi)臟小血管收縮，從而降低門靜脈壓力以到達止血的目的。 第五十三頁，共五十八頁。 第五十四頁，共五十八頁。 ?再見！ 第五十七頁，共五十八頁。所以，當(dāng)大量出血時，脈搏快而弱〔或脈細弱〕，脈搏每分鐘增至 100～ 120次以上，失血估計為 800～ 1600ml。雷尼替丁對肝功能無明顯影響，較甲氰咪胍為好。有主張在急性出血時做，但多數(shù)意見主張先用其他止血措施，待止血 12h或 1～ 5天后進行。近年采用周圍靜脈持續(xù)性低流量滴注法，劑量 ～ ，止血后減為 ～ 維持 8～ 12h后停藥。為防止意外，應(yīng)加強監(jiān)護，床頭置一把剪刀，隨時在出現(xiàn)緊急情況時剪斷皮管放氣。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在 ～〔 35～ 40mmHg〕，使之足以克服門脈壓。國外報道用 J型水夾止血有效率 70%以上。激光治療出血的合并癥不多，有報道個別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血 第四十六頁，共五十八頁。 如假設(shè)胃出血 ， 電凝止血前先用冰水洗胃 。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強烈收斂作用。 第四十一頁，共五十八頁。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用該法止血效果較好。 對肝硬化或急性胃粘膜損害的患者