【文章內(nèi)容簡介】 發(fā)生在疾病的第 2～ 15天。因病人已有嚴重的原發(fā)疾病，故預后多不良。 第二十五頁，共五十八頁。 ? 2．急性糜爛性胃炎 應激反響、酗酒或服用某些藥物〔如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等〕可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點、片狀糜爛和滲血。 第二十六頁，共五十八頁。 四〕胃癌 多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引起大出血。病人一般在 45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大，那么胃癌已屬晚期。 第二十七頁，共五十八頁。 (五〕食管裂孔疝 多屬食管裂孔滑動疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進入胸腔。由于食管下段、賁門部抗返流的保護機制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。以慢性滲血多見，有時大量出血。食管裂孔疝好發(fā)于 50歲以上的人?？赡苡捎谀挲g大，食管裂孔周圍支持組織松弛有關(guān)。患者平時常有胸骨后或劍突下燒灼痛病癥，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負重、彎腰或平臥時易發(fā)作，站立走動后緩解。有以上表現(xiàn)的上消化道出血病人，應高度疑心為本癥，并作相應的檢查，及時確診。 第二十八頁，共五十八頁。 〔六〕食管 賁門粘膜撕裂癥 本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占 8%。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時可深達肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長度一般 ～ 2cm。出血量有時較大甚至發(fā)生休克。 第二十九頁，共五十八頁。 〔七〕膽道出血 肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點是出血前有右上腹絞痛，假設(shè)同時出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，那么?？擅鞔_為膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失 第三十頁，共五十八頁。 二、化驗檢查 急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的匿血試驗〔有條件可作放射性核素或免疫學匿血測定法〕，肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應測血細胞壓積。 第三十一頁，共五十八頁。 三、特殊檢查方法 〔一〕內(nèi)鏡檢查 在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查平安可靠，是當前首選的診斷方法，其診斷價值比 X線鋇劑檢查為高，陽性率一般達 80%～ 90%以上。對一些 X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。 X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶〔尤其存在兩個病灶時〕，難以區(qū)分該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應的止血治療。做纖維胃鏡檢查本卷須知有以下幾點。 第三十二頁，共五十八頁。 ? 1．胃鏡檢查的最好時機是在出血后 24～ 48h內(nèi)進行。如假設(shè)延誤時間，一些淺表性粘腹損害局部或全部修復，從而使診斷的陽性率大大下降。國內(nèi)報道一組 904例上消化道出血、 24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占 77%， 48h那么降至 %，72h降至 %。因此，必須不失時機地抓緊檢查。 第三十三頁，共五十八頁。 ? 2．處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為平安。 3．事先一般不必洗胃準備，但假設(shè)出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。 第三十四頁，共五十八頁。 〔 二 〕 選擇性動脈造影 當消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和 X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時 ， 應做選擇性動脈造影 。 該項檢查對腸血管畸形 、 小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價值 ，而且 ， 尚可通過導管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血 。 據(jù)國外動物實驗結(jié)果 ， 假設(shè)造影劑外滲 ， 能顯示 出 血 部 位 ， 那 么 出 血 速 度 至 少 在 0 . 5 ～〔 750～ 1500ml/d〕 。 故最適宜于活動性出血時做檢查 ， 陽性率可達 50%～ 77%。 一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影已足夠顯示所要的范圍 。 禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等 。 一些有嚴重的動脈硬化的病人 ， 插管亦十分困難 ， 不易成功 。 第三十五頁，共五十八頁。 (三〕 X線鋇劑造影 盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價值比 X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗缺乏，有時會遺漏病變，這些都可通過 X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影，否那么會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩(wěn)定 3天后謹慎操作。對某些診斷困難病例，可以用 MillerAbbot管達小腸，分段抽吸