【正文】 納多洛爾 (康加爾多 )20mg qd 有 ISA作用：吲哚洛爾 5mg qd；氧烯洛爾 (心得平 )2040mg qd； c、 ??阻滯劑 拉貝洛爾 (柳胺芐心定 Labetalol) 100200mg tid； 卡維地絡(luò) Carredilol(絡(luò)德、金絡(luò) )1020mg bid 42 第四十二頁，共一百一十七頁。 抗血小板或血栓形成藥物： 抗血小板藥物 (1)血小板環(huán)氧化酶抑制劑 阿司匹林 (ASA) 磺吡酮 (苯磺唑酮 ), tid； (2)抗 ADP誘導(dǎo)血小板聚集藥物 力抗栓 (抵克力得， Ticlopidine) X 5d，后為 氯吡格雷 (波立維，泰嘉 )75mg qd (3)TXA2合成酶抑制劑 潘生丁 (雙嘧達莫 )50mg， tid PGI2 45?g/kg/min qd X 3d (4) 血小板 GP IIB/IIIa 受體拮抗劑 阿昔單抗 替羅非班 37 第三十七頁，共一百一十七頁。 ? 以降低甘油三酯為主 (1)氯貝丁酯 (苯氧乙酸 )( 貝特 )類： 機制：激活過氧化酶體激活型增殖體受體〔 PPAR〕，增強脂蛋白脂酶〔 LPL〕活性，加速血中富含 TG的 CM、VLDL的分解代謝，降低血中 TG水平，并可使大多數(shù)高TG患者小 LDLC減少或變?yōu)檩^大 LDLC顆粒，以及使HDLC水平升高 常用藥物：非諾貝特 (立平脂或力平脂 )， 緩釋劑 (微粒 ) 特有脂 (益多脂 )250mg Bid 吉非羅齊 (諾衡 ) 苯扎貝特 (必降脂 ) 適應(yīng)癥：高 TG血癥或以 TG升高為主的混合型高脂血癥患者。 平安運動心率：男： (200年齡 ) 女： (190年齡 ) 原那么： (1)不過多增加心臟負(fù)擔(dān) (2)不引起不適感 方式：散步 (1h/日 )、保健操、太極拳 31 第三十一頁，共一百一十七頁。 (3)ECG 運動平板試驗： ST 3mm(低運動量或 HR120次 /分 〕 BP 揭示三支或左主干病變 28 第二十八頁，共一百一十七頁。 六、 [心絞痛嚴(yán)重度的分級 ] (加拿大心血管病學(xué)會分類法 ) 一級： 一般體力活動 (如步行和登樓 )不受限，僅在強、 快、長時間勞力時發(fā)生心絞痛 二級： 一般體力活動輕度受限，快速、飯后、寒冷或 刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓， 步行兩個街區(qū)以上，登樓一層以上和爬山。 負(fù)荷心電圖： 運動 (踏板、蹬車、二級梯 )負(fù)荷心電圖 陽性 標(biāo)準(zhǔn)： 運動中出現(xiàn)心絞痛或心電圖改變主要以 ST段水平或下斜型壓低= 2分鐘 禁忌癥： 不穩(wěn)定型心絞痛 急性心肌梗死 明顯心力衰竭 嚴(yán)重心律失常 血壓控制不佳者 急性疾病者 動態(tài)心電圖 (Holter) (二 )放射核素 心肌顯像 ( 鉈、 锝 MIBI 等 )。但具“三不〞：不鋒利、不象針刺、不象刀扎 (割 )樣。 [冠心病分型 ] WHO分型法 原發(fā)性心臟驟停 心絞痛型 心肌梗死型 (AMI和 OMI) 缺血性心臟病中的心力衰竭型 心律失常型 我國分型法 無病癥型 (隱匿型 ) 心絞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型 根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度、心肌供血缺乏的開展速度、范圍、程度不同，進行臨床分型： 13 第十三頁，共一百一十七頁。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (冠心病 ) 中山大學(xué)附屬一院心內(nèi)科 伍貴富 1 第一頁，共一百一十七頁。 急性冠狀動脈綜合征 (acute coronary syndrome ACS) 定義：由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、外表破損或出現(xiàn) 裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動脈不 完全或完全阻塞所致。 (“四 感〞、“三不〞 ) 放射性：左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指、或至頸、 咽、下頜部。 心腔造影 (血池掃描 )： EF、心室壁運動。均 引起心絞痛。 九、 [治療 ] 一、治療原那么 改善冠脈血供、減少心肌氧耗 治療動脈粥樣硬化 二、治療措施：“ 555療法〞 五個治療方法：一般治療、運動療法、藥物療法、 機械療法、介入 (手術(shù) )療法。 分類 TG TC LDLC (150) (220) (140) (150) (200) (120) (150) (180) (100) 我國高脂血癥防治的目標(biāo)水平 [mmol/L(mg/dl)] ， 無動脈粥樣硬化疾病 ， 無動脈粥樣硬化疾病 或冠心病 注： ； ； ，屬于冠心病二級預(yù)防 (三 )藥物治療 五類藥物 降 (調(diào) )脂藥物 32 第三十二頁，共一百一十七頁。 副作用：這類藥物副作用為胃腸道反響，偶可引起肌病，長期應(yīng)用 應(yīng)監(jiān)測肝、腎功能。 抗凝血藥 (1)肝素 : 抗凝血、保護血管內(nèi)皮、調(diào)血脂、 抗炎、影響免疫功能 (2)低分子量肝素 : 與肝素比較優(yōu)點 ①靜注后在體內(nèi)半衰期長達普通肝素的 8倍 ②生物利用度比普通肝素高 34倍 ③抗因子 Xa活性強而抗凝血酶活性弱 ,既保持了 肝素的抗血栓作用又降低了出血危險 常用低分子肝素：速避凝、克賽、法安明等 腹壁皮下注射： Bid7~10d 38 第三十八頁，共一百一十七頁。 (2)鈣拮抗劑 機制： 1. 抑制鈣離子進入細胞內(nèi)和心肌細胞興奮 收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗； 2. 擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌缺血； 3. 擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷； 4. 降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán) 43 第四十三頁，共一百一十七頁。 [定義 ] AMI是指在冠狀動脈病變的根底上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，引起心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，造成心肌壞死。 (二 ) 病癥 疼痛 心律失常 心衰 低血壓與休克 疼痛 特點： (1)最先出現(xiàn) (2)多無誘因，多發(fā)生于凌晨，安靜時 (3)程度更劇烈，常煩躁不安、出汗、恐懼或頻死感 54 第五十四頁，共一百一十七頁。 AMIHF稱為泵衰竭，按 killi分級法分為 I級 ：尚無明顯 HF II級 ： LHF III級 ：急性肺水腫 IV級 ：心源性休克 (泵衰嚴(yán)重階段 ) 心源性休克 +肺水腫 (最嚴(yán)重 ) 59 第五十九頁，共一百一十七頁。 63 第六十三頁，共一百一十七頁。 AMI的特征性圖型 (1)壞死型 ：異常 Q波 (病理 Q波 ) q(Q)波寬度, q(Q)深度：胸導(dǎo) 1/4R、 avL1/2R、avf2/3R (2)損傷區(qū) ： ST段弓背向上 或與 T呈單向曲線。 *急性下壁心肌堵塞、陳舊前壁心肌堵塞 * 72 第七十二頁，共一百一十七頁。 [鑒別診斷 ] 見 ?內(nèi)科學(xué) ?第六版 290~291 一、心絞痛 二、急性心包炎 三、急性肺動脈栓塞 四、急腹癥 五、主動脈夾層 (別離 ) 80 第八十頁，共一百一十七頁。 85 第八十五頁，共一百一十七頁。 88 第八十八頁，共一百一十七頁。 四、 特殊心肌梗死的處理 右心室心肌梗死 ? 擴張血容量 ? 不宜使用利尿劑 ? 伴有房室傳導(dǎo)阻滯者予以臨時起搏 非 ST段抬高心肌梗死 ?不宜溶拴治療 ?低危者：抗血小板和抗凝治療 ?中、高危著：以介入治療為首選 94 第九十四頁，共一百一十七頁。 冠狀動脈病變造影圖 101 第一百零一