【正文】 S 斑塊水腫、出血、破裂 血小板聚集粘附 TXA2 誘 因 過勞 沖動 受體 血液粘稠度 + 側(cè)枝 循環(huán) 缺乏 51 第五十一頁，共一百一十七頁。 (三 )觸發(fā)病因 (情況 )： (1)管腔內(nèi)血栓形成、斑塊破潰、出血、持續(xù)痙攣； (2)冠脈灌流量銳減：休克、出血、脫水、手術(shù)、嚴(yán)重心律失常等； (3)冠脈血供明顯缺乏：重活、情緒沖動、血壓劇升等。 [定義 ] AMI是指在冠狀動脈病變的根底上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，引起心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，造成心肌壞死。 不穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛的危險分層 危險分層 低危組 中危組 高危組 胸痛 新發(fā)的心絞痛或原 過去 1月內(nèi)靜息 近 48h仍有靜息 勞力性心絞痛惡化 心絞痛，但近 48 心絞痛 無靜息心絞痛 h內(nèi)無發(fā)作 持續(xù)時間 20分鐘 持續(xù)時間 20分鐘 持續(xù)時間 20分鐘 心電圖 胸痛 STT改變 胸痛 ST壓低 胸痛 STT改變 ST壓低 ST壓低 肌鈣蛋白 正常 輕度升高 明顯升高 監(jiān)測 TnT TnT47 第四十七頁，共一百一十七頁。 (四 )機械療法 體外反搏、高壓氧治療等。 其他或?qū)ΠY藥物 (1)并發(fā)癥處理 (2)ACEI (3)ARB：科素亞 (海捷亞 )、代文、伊貝沙坦 (安 博維 ) (4)中藥 復(fù)方血栓通、活心丹 (九龍丹 )、心寶、日本救心、地奧心血康、熊膽救心丹、血栓心脈寧、舒心口服液、松液血脈康、麝香保心丸、心可舒、葛根注射液等。 (2)鈣拮抗劑 機制： 1. 抑制鈣離子進入細(xì)胞內(nèi)和心肌細(xì)胞興奮 收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗； 2. 擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌缺血； 3. 擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷； 4. 降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán) 43 第四十三頁，共一百一十七頁。 有 IAS作用：醋丁洛爾 50mg Bidtid 41 第四十一頁，共一百一十七頁。 (3)單硝基 長效異樂定 50mg qd； 魯南欣康，依姆多 (1)三硝酸： 亞硝酸異茂酯： ； 亞硝酸辛酯： 1%， ，鼻吸入 40 第四十頁，共一百一十七頁。 ⑤ 口服長效硝酸甘油片 /日 消心痛 (硝酸異山梨醇酯 ) 口服 10mg tid， 長效制劑同上用法。 抗凝血藥 (1)肝素 : 抗凝血、保護血管內(nèi)皮、調(diào)血脂、 抗炎、影響免疫功能 (2)低分子量肝素 : 與肝素比較優(yōu)點 ①靜注后在體內(nèi)半衰期長達(dá)普通肝素的 8倍 ②生物利用度比普通肝素高 34倍 ③抗因子 Xa活性強而抗凝血酶活性弱 ,既保持了 肝素的抗血栓作用又降低了出血危險 常用低分子肝素：速避凝、克賽、法安明等 腹壁皮下注射： Bid7~10d 38 第三十八頁，共一百一十七頁。 (2)丙丁酚 (普羅布可 ) 降 TC、 LDL、 HDL 36 第三十六頁，共一百一十七頁。 常用藥物 : 考來烯胺〔消膽胺〕及考來替泊〔降膽寧〕。 (2)煙酸類 阿西莫司 (樂脂平 )250mg tid (3)其他類 不飽和脂肪酸、魚油 (多烯康 )4 tid 絞股藍(lán)： 2~4, tid； 35 第三十五頁，共一百一十七頁。 副作用：這類藥物副作用為胃腸道反響，偶可引起肌病，長期應(yīng)用 應(yīng)監(jiān)測肝、腎功能。 (2)彈性酶 (elastase)1020mg tid 33 第三十三頁，共一百一十七頁。 適應(yīng)癥：高 TC血癥或以 TC升高為主的混合型高脂血癥。從而限制 TC 的合成，并反響上調(diào)肝細(xì)胞外表 LDL受體，加速血漿 LDLC 去除。 分類 TG TC LDLC (150) (220) (140) (150) (200) (120) (150) (180) (100) 我國高脂血癥防治的目標(biāo)水平 [mmol/L(mg/dl)] ， 無動脈粥樣硬化疾病 ， 無動脈粥樣硬化疾病 或冠心病 注： ； ； ，屬于冠心病二級預(yù)防 (三 )藥物治療 五類藥物 降 (調(diào) )脂藥物 32 第三十二頁，共一百一十七頁。 (二 )運動治療 目的： (1)調(diào)整神經(jīng)功能及血脂代謝，預(yù)防肥胖，增強身體素質(zhì)； (2)提高心肌和運動肌效率，減少運動中心肌氧耗量； (3)促進冠脈側(cè)枝循環(huán)形成 指征： (1)穩(wěn)定型心絞痛； (2)心功能較好； (3)無嚴(yán)重心律失常。 提倡戒煙，不飲烈酒。 29 第二十九頁，共一百一十七頁。 九、 [治療 ] 一、治療原那么 改善冠脈血供、減少心肌氧耗 治療動脈粥樣硬化 二、治療措施：“ 555療法〞 五個治療方法：一般治療、運動療法、藥物療法、 機械療法、介入 (手術(shù) )療法。 八、 [預(yù)后 ] 大多數(shù)生存多年，但有發(fā)生 AMI或猝死的危險 決定預(yù)后主要因素 (1)冠脈病變范圍 左主干〔 LM〕主要病變最嚴(yán)重，死亡率 /年 30% 三支、二支、一支 LAD病變 二支 (2)心功能： 左室造影 UCG ECT EF 室壁運動 27 第二十七頁，共一百一十七頁。 25 第二十五頁，共一百一十七頁。步行 12個街區(qū)，登樓 一層引起心絞痛。均 引起心絞痛。 五、 [心絞痛分型 ] ? 穩(wěn)定型心絞痛 ? 定義：指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在 2個月以上，而且心絞痛發(fā)作性質(zhì)根本穩(wěn)定〔疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時間以及緩解方式大致不變〕 ? 機制：在冠狀動脈器質(zhì)性狹窄即氧供缺乏的根底上，需氧有一過性增加所致 ? 不穩(wěn)定型心絞痛 ? 定義：心絞痛發(fā)作性質(zhì)不穩(wěn)定，有加重趨勢，較易開展為急性心肌梗死和猝死 ? 機制：由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變?nèi)绨邏K內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂痕、外表上有血小板聚集及或刺激冠狀動脈痙攣所致 ? 變異型心絞痛：不穩(wěn)定型心絞痛的特殊類型，主要由于冠狀動脈痙攣所致，表現(xiàn)為短暫 ST段抬高的特異的心電圖變化 24 第二十四頁，共一百一十七頁。 Holter儀器根本結(jié)構(gòu) 記錄系統(tǒng)：導(dǎo)聯(lián)線 ， 記錄器 回放分析系統(tǒng)：計算機系統(tǒng) ， 心電分析軟件 22 第二十二頁，共一百一十七頁。 心電圖運動試驗 20 第二十頁，共一百一十七頁。 心腔造影 (血池掃描 )： EF、心室