5、基本診療路徑質(zhì)量控制與管理(完整版)
【正文】 負(fù)責(zé)病種臨床路徑實(shí)施和臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作。多專業(yè)人員的參與才能保證 CP的科學(xué)性和可操作性。 ：頭孢曲松、喹諾酮類、甲硝唑等，感染重、血像高者可選用舒普深、頭孢哌酮。 修改衛(wèi)生部臨床路徑版本 ? “醫(yī)囑” 、“主要診療工作”和“護(hù)理工作”應(yīng)根據(jù)本院情況修改 ? 平均住院日的長(zhǎng)短，應(yīng)根據(jù)本院情況制訂 ? 修改衛(wèi)生部 CP,其文本框架為部版本 修改衛(wèi)生部 臨床路徑工作路線示意圖 醫(yī)生修改 草擬合稿 科主任審閱 衛(wèi)生部 CP版本 上報(bào)醫(yī)院 科室執(zhí)行 護(hù)士修改 討論論證 再次討論 文本制作 膽總管結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)住院流程 膽總管結(jié)石臨床路徑表單 一、 適用對(duì)象：第一診斷為膽總管結(jié)石（ ICD10： ） 行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù) (ICD9CM3： ) 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 710天 時(shí)間 住院第 1天 住院第 2天 住院第 34天 主 要 診 療 工 作 □ 病史采集和體格檢查 □ 完成病歷書(shū)寫 □ 評(píng)估患者全身狀況及合并癥 □ 完善常規(guī)檢查 □ 上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃 □ 根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證與禁忌癥 □ 對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)宣教 □ 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，向患者及家屬交代病情，并簽署知情同意書(shū) □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 完成三級(jí)查房記錄 □ 行 ERCP取石術(shù) □ 術(shù)后密切觀察生命體征及腹部體征，復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)，警惕操作并發(fā)癥 □ 補(bǔ)液治療，并應(yīng)用廣譜抗菌藥物 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) □ 二級(jí)護(hù)理 □ 低脂半流食 □ 無(wú)癥狀者不用藥 □ 有腹痛、黃疸者需用藥治療： ：選用 25%硫酸鎂 ：頭孢曲松、喹諾酮類、甲硝唑等，感染重、血像高者可選用舒普深、頭孢哌酮 ：維生素 K1。 – 建立臨床路徑 統(tǒng)計(jì)工作制度 ： 臨床路徑管理委員會(huì) 臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 科室臨床路徑實(shí)施小組 – 篩選臨床路徑管理實(shí)施 科室 和實(shí)施 病種目錄 ， – 確定開(kāi)展臨床路徑的科室和病種 文本 自行設(shè)計(jì) 修改衛(wèi)生部的版本 、培訓(xùn)與考核 過(guò)程環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容 ： 收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷 變異分析 ： 患者因素、系統(tǒng)因素、醫(yī)護(hù)人員因素 依從性分析 ： 醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑認(rèn)識(shí)不足、 操作不熟練、忘記醫(yī)囑、忘記路徑、我行我素、新來(lái)員工不了解、路徑設(shè)計(jì)有缺陷 終末環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容 1. 質(zhì)控指標(biāo) ：平均住院日、診療效果、 30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等 ：入組率、入組后完成率、工作覆蓋率、療效、費(fèi)用及成本 ：醫(yī)務(wù)人員、患者 ，提出持續(xù)改進(jìn)措施 、修訂文本 臨床路徑質(zhì)控的要點(diǎn) 1. 病種篩選 2. 文本的制訂 3. 宣傳動(dòng)員和培訓(xùn)教育 4. 實(shí)施流程、檢查、分析與評(píng)估 5. 結(jié)果反饋 ?病種選擇原則 ?常見(jiàn)病、多發(fā)病、費(fèi)用多、手術(shù)或處置方式差異小，且診斷明確和需住院治療的病種為宜。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 伍姍姍 基本診療路徑質(zhì)量控制與管理 2 臨床路徑 (clinical pathway,CP) 是從入院到出院的過(guò)程。 – 對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、 30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo) 列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序 。（膽總管結(jié)石臨床路徑表單一、膽總管結(jié)石臨床路徑表單二等） 可包括以下內(nèi)容 ? 評(píng)估，包括醫(yī)療、護(hù)理、麻醉評(píng)估和會(huì)診； ? 檢查和化驗(yàn)； ? 醫(yī)療措施； ? 治療和護(hù)理； ? 活動(dòng)； ? 飲食； ? 病情監(jiān)測(cè)； ? 宣教； ? 出院計(jì)劃； ? 治療護(hù)理結(jié)果等內(nèi)容 。 6. 靜脈補(bǔ)液 臨時(shí)醫(yī)囑：（術(shù)后） □ 復(fù)查肝功能、電解質(zhì)（ 必要時(shí)） □ 術(shù)后 3小時(shí)血淀粉酶 □ 次日 6時(shí)血淀粉酶、血常規(guī) 主要護(hù)理 工作 □ 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)
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