【正文】 作指令 b)組織部門或人員：科室主任 c)參加部門或人員：本科室人員 e)記錄或文件：會(huì)議記錄 f)溝通效果反饋方法：必要時(shí)，會(huì)后跟蹤 院長(zhǎng)查房 a)傳遞信息：現(xiàn)場(chǎng)檢查科室工作 b)組織部門或人員：醫(yī)院院辦 c)參加部門或人員：醫(yī)院相關(guān)部門 d)記錄或文件：檢查記錄 e)溝通效果反 饋方法：必要時(shí)，檢查執(zhí)行情況 現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議 a)傳遞信息：現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的問題或經(jīng)驗(yàn)交流 b)組織部門或人員：醫(yī)院管理層 c)參加部門或人員：醫(yī)院相關(guān)部門 d)記錄或文件：會(huì)議記錄 e)溝通效果反饋方法：根據(jù)需要，會(huì)后跟蹤 臨床科室交班會(huì) a)傳遞信息：溝通情況，明確當(dāng)日工作 b)組織部門或人員：科室主任 c)參加部門或人員：本科室人員 d)記錄或文件：交班記錄 e)溝通效果反饋方法：需要時(shí)，跟蹤結(jié)果 員工座談會(huì) a)傳遞信息：聽取意見，溝通情況 b)組織部門或人員：醫(yī)院管理層 瀘州醫(yī)學(xué)院 附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP5531 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 3頁 共 3頁 c)參加部門或人員：醫(yī)院?jiǎn)T工 d)記錄或文件：會(huì)議記錄 e)溝通效果反饋方法：需要時(shí)，會(huì)后跟蹤 病房工休座談會(huì) a)傳遞信息：聽取意見和建議，對(duì)不良現(xiàn)象采取措施和預(yù)防 b)組織部門或人員：病房護(hù)士長(zhǎng) c)參加部門或人員：病房病人代表 d)記錄或文件：會(huì)議記錄 f)溝通效果反饋方法：會(huì)后跟蹤，檢查執(zhí)行情況 員工交談 a）傳遞信息：心 理溝通 b)組織部門或人員：醫(yī)院上下級(jí)之間或同事之間 c)參加部門或人員：上下級(jí)之間或同事之間 廣播、簡(jiǎn)報(bào)、板報(bào)、標(biāo)語 a)遞信息：發(fā)布信息，溝通情況 b)組織部門或人員：醫(yī)院管理層 c)參加部門或人員：醫(yī)院各部門 工作述職 a)傳遞信息：匯報(bào)工作，提出建議 b)組織部門或人員：醫(yī)院院長(zhǎng) c)參加部門或人員：醫(yī)院副院長(zhǎng)、各部門與科室負(fù)責(zé)人 d)記錄或文件：述職報(bào)告 e)溝通效果反饋方法：必要時(shí)，跟蹤結(jié)果 電話／傳真／ Email a)傳遞信息：信息溝通、傳遞 b)組織部門或人員：上級(jí) 、下級(jí)、平行部門或人員 c)參加部門或人員：上級(jí)、下級(jí)、平行部門或人員 d)記錄或文件：根據(jù)需要保留記錄 e)溝通效果反饋方法：需要時(shí)，跟蹤結(jié)果 醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 文件編號(hào)： LZZYY/QP5601 版 次： QP/AO 程 序 文 件 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 4頁 醫(yī)院質(zhì)量管理體系管理評(píng)審控制程序 編制年度管理評(píng)審計(jì)劃，確保醫(yī)院質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量管理體系的持續(xù)適宜性、充分性、有效性 ，識(shí)別醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)會(huì)，確定變更的需要，對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行考核驗(yàn)證。 b)在第三方認(rèn)證前。 做好管理評(píng)審的準(zhǔn)備工作 由管理者代表下達(dá)管理評(píng)審準(zhǔn)備指令，明確各職能部門和基層單位需要提供的相關(guān)資料。 編制管理評(píng)審報(bào)告 a)評(píng)審會(huì)議結(jié)束后，醫(yī)院質(zhì)管科編寫管理評(píng)審報(bào)告。 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP5601 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 4頁 共 4頁 ISO9001： 2020 標(biāo)準(zhǔn) ISO9002： 1994／ EN46002： 1996／ ISO13488： 1996 標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院管理評(píng)審計(jì)劃 醫(yī)院管理評(píng)審各種輸入報(bào)告 醫(yī)院管理評(píng)審問題清單 醫(yī)院管理評(píng)審報(bào)告 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP6211 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 4頁 醫(yī)院人力資源管理控制程序 確保人力資源合理配置、培訓(xùn)與開發(fā)，達(dá)到顧客滿意為目的。 各職能部門 根據(jù)實(shí)際崗位需要提出各崗位任職資格要求，經(jīng)院長(zhǎng)審批后作為各崗位工作人員選擇、安排、考評(píng)的主要依據(jù)。 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP6211 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 4頁 特殊工種及崗位培訓(xùn)：由主管部門遵照上級(jí)規(guī)定到授權(quán)部門進(jìn)行培訓(xùn)。每季度向管理公司報(bào)員工盤點(diǎn)表。 具有中專及以上資歷的 國(guó)家承認(rèn)學(xué)歷的護(hù)理人員； 發(fā)放藥品準(zhǔn)確無誤，執(zhí)行三查七對(duì)制度，稱量器具符合“計(jì)算法”規(guī)定； 作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，輔助診斷報(bào)告準(zhǔn)確。 具備初中文化水平； 具備為顧客準(zhǔn)備、預(yù)定、熱情、快捷分送餐飲的能力； 各相關(guān)專業(yè)要本科室制定出全年的學(xué)習(xí)計(jì)劃（包括三基、三嚴(yán)訓(xùn)練，有計(jì)劃、有實(shí)施、有記錄，上報(bào)科教科備案），要求醫(yī)療崗位人員必須具備大專以上學(xué)歷，護(hù)理崗 位必須具備中專以上專業(yè)資格。 《如何 推進(jìn)“ 5S”》 聶云楚 編著 簽到簿 外出進(jìn)修人員登記 培訓(xùn)匯總評(píng)估表 權(quán)限委托書 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 文件編號(hào)： LZZYY/QP6301 版 次： QP/AO 程 序 文 件 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 2頁 醫(yī)院設(shè)備維護(hù)維修管理程序 保證醫(yī)院設(shè)備正常運(yùn)行。本院無 法解決的故障問題，與供應(yīng)商或設(shè)備維修的專業(yè)機(jī)構(gòu)聯(lián)系維修事宜，對(duì)簽有合同維修單位按合同規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)用氧氣儲(chǔ)運(yùn)、供應(yīng)。 蒸餾水由藥劑科制備，供洗滌用，不作注射水用，每半年定期作質(zhì)量檢測(cè)一次；盛具清潔和消毒由供應(yīng)室負(fù)責(zé)，蒸餾水和盛具的消毒效果監(jiān)測(cè)每季度一次，由檢驗(yàn)科檢測(cè)，感染管理科監(jiān)督； 鍋爐用水（進(jìn)水和出水）應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)，鍋爐水質(zhì)檢測(cè)每季度進(jìn)行一次，送檢測(cè)部門檢測(cè)，獲得合格檢測(cè)報(bào)告后才能使用； 用水：使用市自來水公司供應(yīng)的管道用水及純凈水，當(dāng)停水通知時(shí)，總務(wù)科對(duì)全院各科發(fā)出停水通知，各科自行備水，保證日常用水的需要； 污水的處理：生活用后污水和醫(yī)療用后污水，分道處理排放，各科醫(yī)療用水的污水進(jìn)入污水處理管道，由醫(yī)院污水處理站進(jìn)行無害化處理，處理達(dá)標(biāo)后排放。 總務(wù)科（中心供氧室）負(fù)責(zé)全院醫(yī)用氧氣的質(zhì)量驗(yàn)收、儲(chǔ)存、搬運(yùn)、集中管道供氧的全過程控制； 總務(wù)科（水、電工班）負(fù)責(zé)全院日常供電和應(yīng)急供電的過程控制，和負(fù)責(zé)全院鍋爐用水、洗滌用水、自來水的供應(yīng)和污水的處 理過程； 藥劑科負(fù)責(zé)蒸餾水制作、儲(chǔ)存、供應(yīng)過程的控制。 設(shè)備科、總務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療和一般設(shè)備的維護(hù)、維修，本院無法解決的設(shè)備故障維修問題，與供應(yīng)商或設(shè)備維修專業(yè)機(jī)構(gòu)聯(lián)系維修事宜。 各級(jí)負(fù)責(zé)人外出學(xué)習(xí)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后到人事科辦理權(quán)限委托書并由人事科通知各主管職能科室。 ： 人事科制定出詳細(xì)的崗前培訓(xùn)方案，包括規(guī)章制度、星級(jí)服務(wù)、 ISO質(zhì)量管理體系、行為規(guī)范、鳳凰醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展史、“ 5S”管理法、隨集團(tuán)的不斷發(fā)展增加新的內(nèi)容。 營(yíng)養(yǎng)師必須具備中專以上營(yíng)養(yǎng)專業(yè)水平； 配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好對(duì)臨床科室的支撐工作。 具備消毒的無菌觀念，及一般救護(hù)知識(shí)； 具備中?；蛑袑Ｒ陨蠈I(yè)水平，國(guó)家承認(rèn)學(xué)歷的藥劑人員； 按要求書寫醫(yī)療文件。 員工滿意度調(diào)查由人事科每半年進(jìn)行一次，對(duì)人力資源管理進(jìn)行評(píng)估與 改進(jìn)，對(duì)實(shí)施效果跟蹤驗(yàn)證。分別由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及行政、總務(wù)后勤、勞資等相關(guān)部門負(fù)責(zé)組織。 人事科根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求提出人力資源配置要求并報(bào)請(qǐng)常務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，床位與工作人員之比為 1： ，行政管理人員占工作人員的 8%，衛(wèi)生技術(shù)人員占工作人員的 72%，后勤人員占 20%。 c)凡尚未達(dá)到預(yù)期效果的，相關(guān)部門需要重新制定糾正措施和預(yù)防 措施，上報(bào)管理者代表審批后，再按本程序?qū)嵤┖蜋z查，直至達(dá)到預(yù)期效果為止。 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 文件編號(hào)： LZZYY/QP5601 程 序 文 件 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 3頁 共 4頁 管理評(píng)審的輸出 管理評(píng)審的輸出要對(duì)上述輸入做出決定和提出改進(jìn)措施，寫入管理評(píng)審報(bào)告。 質(zhì)管科于每次管理評(píng)審前一個(gè)月編制《管理評(píng)審計(jì)劃》，報(bào)管理者代表審核，醫(yī)院最高管理者批準(zhǔn)。當(dāng)發(fā)生下列情況之一時(shí)，由醫(yī)院最高管理者適時(shí)決定進(jìn)行管理評(píng)審。 外來文件 ISO9001： 2020 質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn) ISO9002： 1994／ EN46002： 1996／ ISO13488： 1996 質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃項(xiàng)目書 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃表單 醫(yī)院質(zhì)量管理體系質(zhì)量監(jiān)控點(diǎn) 醫(yī)院質(zhì)量策劃實(shí)施情況檢查表 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP5531 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 3頁 醫(yī)院內(nèi)部溝通控制程序 加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的內(nèi)部溝通，目的是使質(zhì)量管理體系的相關(guān)人員獲得所需的信息，增進(jìn)相 互了解、相互信任、共同參與、協(xié)調(diào)行動(dòng)，達(dá)成質(zhì)量管理體系的有效性。 選擇質(zhì)量管理體系策劃的時(shí)機(jī) a)建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系； b)改進(jìn)或者更新現(xiàn)有的質(zhì)量管 理體系，如質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的修訂，質(zhì)量管理體系運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的問題或預(yù)測(cè)到可能發(fā)生的問題，提高質(zhì)量管理的有效性和顧客的滿意程度，醫(yī)院質(zhì)量方針的修訂等； c)為滿足新的要求，調(diào)整、充實(shí)現(xiàn)存的質(zhì)量管理體系，如新產(chǎn)品或顧客提出的新要求，新技術(shù)、新過程和新設(shè)施的采用，相關(guān)法規(guī)修訂后的要求，醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化等； 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP5421 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 3頁 d)醫(yī)院管理體系的一體 化，如與醫(yī)院原有的其他管理體系融合時(shí)，對(duì)質(zhì)量管理體系的調(diào)整。 質(zhì)量目標(biāo)的評(píng)審 日常評(píng)審：各職能管理部門每月將質(zhì)量目標(biāo)的完成情況進(jìn)行日常評(píng)審，系統(tǒng)地對(duì)不同職能／層次的質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)匯總與逐項(xiàng)分析，將評(píng)審結(jié)果交到醫(yī)院質(zhì)管科，由質(zhì)管科統(tǒng)一匯總，提交給管理者代表。 質(zhì)量管理數(shù)據(jù)和信息。 質(zhì)管科負(fù)責(zé)匯總、分析醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)和科室質(zhì)量目標(biāo)的完成情況，并向管理評(píng)審提交報(bào)告。 承諾是鐵的紀(jì)律，違背承諾者將受到嚴(yán)厲的追究與處理，直到受到辭退的處罰。 確保每一項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)資源的獲得。 醫(yī)院管理層、各職能部門和科室主管及全院?jiǎn)T工。 編碼分類： a)法律法規(guī)（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家法律、地方性法律法規(guī)）； b)教材（各級(jí)院校采用的最新版本的教科書）； c)權(quán)威論著（由出版社正式出版的或由權(quán)威人士編著的著作、論文、科研成果）； d)集團(tuán)管理模式（由集團(tuán)及各直營(yíng)醫(yī)院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度、規(guī)范模式）； 編碼說明： OD/ — O— 外部 D— 文件 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP4243 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 2頁 第一個(gè) 為字母，分別代表文件所屬類別： L：法律法規(guī) B：教材 I：權(quán)威論著 M：集團(tuán)管理模式 后三個(gè) 為文件編號(hào)，最后四個(gè) 為具體頁碼。 適用于與質(zhì)量管理體系有關(guān)的所有外來文件的控制和管理。 編碼員進(jìn)行疾病編碼，將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與病案首頁錄入微機(jī)， 手工抄寫出院病人登記及患者姓名索引卡。 適用于病案（急診病案、住院病案、家病病案等）管理工作全過程。 質(zhì)量記錄的銷毀 參見《醫(yī)院文件書寫控制程序》 質(zhì)量記錄的格式及編碼說明 質(zhì)量記錄的格式分別由各部門負(fù)責(zé)組織編制，經(jīng)管理者代表審批，交質(zhì)管科備案。如因某種原因不能填寫的項(xiàng)目，應(yīng)說明理由，并將該項(xiàng)用單杠劃去。 b)質(zhì)管科做好發(fā)放清單。版本編號(hào)按 26 個(gè)英文字母順序依次循增，每個(gè)章節(jié)有自己的版本編號(hào)，并從 A0 開始，后附修改次數(shù)， A A2，?，修改 10 次以后變?yōu)?AO、 C0 等。 受控文件由文件領(lǐng)用人在《文件發(fā)放登記》上簽字 ，質(zhì)管科按范圍發(fā)放。受控文件統(tǒng)一由質(zhì)管科提出并分類編號(hào)，經(jīng)管理者代表批準(zhǔn)，加蓋“受控文件”印章并注分發(fā)號(hào)（非受控的記錄文件可酌情不加蓋“受控文件”印章）。 審批定稿后，由質(zhì)管科按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化版面設(shè)計(jì)、編排、印刷、裝訂、登記后，發(fā)放至各科室，生效使用