【正文】 院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP5421 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 3頁 醫(yī)院質(zhì)量管理體系質(zhì)量策劃程序 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃的目的是實(shí)現(xiàn) ISO9001： 2020， ISO9002： 1994/ EN46002： 1996/ISO13488： 1996 條款的總要求和質(zhì)量目標(biāo)。 選擇質(zhì)量管理體系策劃的時(shí)機(jī) a)建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系； b)改進(jìn)或者更新現(xiàn)有的質(zhì)量管 理體系，如質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的修訂，質(zhì)量管理體系運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的問題或預(yù)測(cè)到可能發(fā)生的問題，提高質(zhì)量管理的有效性和顧客的滿意程度，醫(yī)院質(zhì)量方針的修訂等； c)為滿足新的要求，調(diào)整、充實(shí)現(xiàn)存的質(zhì)量管理體系，如新產(chǎn)品或顧客提出的新要求，新技術(shù)、新過程和新設(shè)施的采用，相關(guān)法規(guī)修訂后的要求，醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化等； 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP5421 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 3頁 d)醫(yī)院管理體系的一體 化，如與醫(yī)院原有的其他管理體系融合時(shí)，對(duì)質(zhì)量管理體系的調(diào)整。 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃的控制 質(zhì)量策劃輸出文件的管理 a)質(zhì)量策劃輸出文件要符合質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)，并與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)過程的策劃及其它質(zhì)量管理體系文件的內(nèi)容協(xié)調(diào) 一致； b)已有的質(zhì)量文件中的內(nèi)容可被引用，并根據(jù)特殊的要求增加新的內(nèi)容； 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP5421 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 3頁 共 3頁 c)輸出文件由質(zhì)管科組織各部門負(fù)責(zé)人編制，經(jīng)管理者代表審核、最高管理者批準(zhǔn)后，以受控文件形式發(fā)放到相關(guān)部門； d)輸出文件的封面必須寫明策劃的項(xiàng)目名稱及編號(hào)、編制人、審核人、批準(zhǔn)人、發(fā)布日期； e)質(zhì)量策劃所形成的相關(guān)文件，由質(zhì)管科負(fù)責(zé)存檔保存。 外來文件 ISO9001： 2020 質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn) ISO9002： 1994／ EN46002： 1996／ ISO13488： 1996 質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃項(xiàng)目書 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃表單 醫(yī)院質(zhì)量管理體系質(zhì)量監(jiān)控點(diǎn) 醫(yī)院質(zhì)量策劃實(shí)施情況檢查表 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP5531 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 3頁 醫(yī)院內(nèi)部溝通控制程序 加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的內(nèi)部溝通，目的是使質(zhì)量管理體系的相關(guān)人員獲得所需的信息，增進(jìn)相 互了解、相互信任、共同參與、協(xié)調(diào)行動(dòng)，達(dá)成質(zhì)量管理體系的有效性。 醫(yī)院最高管理者按照策劃的時(shí)間間隔主持管理評(píng)審活動(dòng)； 管理者代表負(fù)責(zé)向最高管理者報(bào)告醫(yī)院質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況，提出改進(jìn)建議，編寫相應(yīng)的管理評(píng)審報(bào)告； 質(zhì)管科負(fù)責(zé)評(píng)審計(jì)劃的制定、收集并提供管理評(píng)審所需的資料，保持管理評(píng)審的記錄，并監(jiān)督執(zhí)行情況，收集反饋信息，分析其中的變化規(guī)律，對(duì)評(píng)審后的糾正、預(yù)防措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證，為醫(yī)院的管理評(píng)審提供輸入信息。當(dāng)發(fā)生下列情況之一時(shí)，由醫(yī)院最高管理者適時(shí)決定進(jìn)行管理評(píng)審。 d)醫(yī)療市場(chǎng)、產(chǎn)品范圍、資源配置發(fā)生重大 變化，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)方針需要調(diào)整時(shí)。 質(zhì)管科于每次管理評(píng)審前一個(gè)月編制《管理評(píng)審計(jì)劃》，報(bào)管理者代表審核，醫(yī)院最高管理者批準(zhǔn)。 各相關(guān)職能科室要分別提出本部門質(zhì)量管理體系過程業(yè)績(jī)及產(chǎn)品的符合性方面的材料，如過程測(cè)量及監(jiān)控的結(jié)果、過程實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的狀 況、產(chǎn)品的質(zhì)量狀況等，在評(píng)審前 5 交質(zhì)管科。 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 文件編號(hào)： LZZYY/QP5601 程 序 文 件 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 3頁 共 4頁 管理評(píng)審的輸出 管理評(píng)審的輸出要對(duì)上述輸入做出決定和提出改進(jìn)措施，寫入管理評(píng)審報(bào)告。 c)管理評(píng)審報(bào) 告經(jīng)管理者代表審核后，上報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，印制為受控文件，下發(fā)到相關(guān)部門。 c)凡尚未達(dá)到預(yù)期效果的，相關(guān)部門需要重新制定糾正措施和預(yù)防 措施，上報(bào)管理者代表審批后，再按本程序?qū)嵤┖蜋z查，直至達(dá)到預(yù)期效果為止。 院長(zhǎng)負(fù)責(zé)策劃配備全院各個(gè)崗位的人力資源。 人事科根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求提出人力資源配置要求并報(bào)請(qǐng)常務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，床位與工作人員之比為 1： ，行政管理人員占工作人員的 8%，衛(wèi)生技術(shù)人員占工作人員的 72%，后勤人員占 20%。 用工部門提出用工請(qǐng)求后，人事科根據(jù)崗位任職資格從人才管理中心或醫(yī)學(xué)院校招聘甄選，經(jīng)分管院長(zhǎng)及主管部門技術(shù)考核后上崗試用 13 個(gè)月不等。分別由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及行政、總務(wù)后勤、勞資等相關(guān)部門負(fù)責(zé)組織。 人事科根據(jù)崗位培訓(xùn)、考核內(nèi)容，參考員工職業(yè)生涯計(jì)劃，強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制，充分、高效、合理地進(jìn)行人力資源開發(fā)與利用。 員工滿意度調(diào)查由人事科每半年進(jìn)行一次，對(duì)人力資源管理進(jìn)行評(píng)估與 改進(jìn)，對(duì)實(shí)施效果跟蹤驗(yàn)證。 具有本科或本科以上學(xué)歷醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)人員，遵守員工崗位規(guī)范要求； 按要求書寫醫(yī)療文件。 參加護(hù)理查房、值班，對(duì)病員實(shí)施整體化護(hù)理，配合醫(yī)生完成對(duì)病人的治療、檢查、處置、搶救等醫(yī)療活動(dòng)； 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP6211 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 3頁 共 4頁 具備中?；蛑袑Ｒ陨蠈I(yè)水平，國(guó)家承認(rèn)學(xué)歷的藥劑人員； 監(jiān)督醫(yī)生處方書寫，發(fā)現(xiàn)不符合項(xiàng)目，為保證醫(yī)療安全，有權(quán)退回處方拒付藥品。 具備消毒的無菌觀念，及一般救護(hù)知識(shí)； 具備大專以上學(xué)歷，勝任、熱愛本職工作； 配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好對(duì)臨床科室的支撐工作。 在本系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)的安排下自覺做好本職工作； 營(yíng)養(yǎng)師必須具備中專以上營(yíng)養(yǎng)專業(yè)水平； h)感染委員會(huì)、質(zhì)量管理委員會(huì)、突發(fā)事件委員會(huì)、藥事委員會(huì)、專家委員會(huì)、“ 5S”管理法推進(jìn)委員會(huì)成員的崗位描述詳見相關(guān)科室工作手冊(cè)作業(yè)指導(dǎo)書。 ： 人事科制定出詳細(xì)的崗前培訓(xùn)方案，包括規(guī)章制度、星級(jí)服務(wù)、 ISO質(zhì)量管理體系、行為規(guī)范、鳳凰醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展史、“ 5S”管理法、隨集團(tuán)的不斷發(fā)展增加新的內(nèi)容。 授課人員資職要求：醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理授課人必須有大專以上學(xué)歷，高級(jí)職稱、合格的科主任擔(dān)任，后勤及其它部門授課人必須有本專業(yè)上崗證的水平的專業(yè)人員授課。 各級(jí)負(fù)責(zé)人外出學(xué)習(xí)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后到人事科辦理權(quán)限委托書并由人事科通知各主管職能科室。 設(shè)備科負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)、維修管理、和報(bào)廢鑒定工作。 設(shè)備科、總務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療和一般設(shè)備的維護(hù)、維修，本院無法解決的設(shè)備故障維修問題，與供應(yīng)商或設(shè)備維修專業(yè)機(jī)構(gòu)聯(lián)系維修事宜。 在設(shè)備維護(hù)、維修過程中，嚴(yán)格執(zhí)行“醫(yī)院標(biāo)識(shí)和可追溯性控制程序”，對(duì)維護(hù)、維修中的設(shè)備做狀態(tài)標(biāo)識(shí)加以識(shí)別，避免被誤使用。 總務(wù)科（中心供氧室）負(fù)責(zé)全院醫(yī)用氧氣的質(zhì)量驗(yàn)收、儲(chǔ)存、搬運(yùn)、集中管道供氧的全過程控制； 總務(wù)科（水、電工班）負(fù)責(zé)全院日常供電和應(yīng)急供電的過程控制，和負(fù)責(zé)全院鍋爐用水、洗滌用水、自來水的供應(yīng)和污水的處 理過程； 藥劑科負(fù)責(zé)蒸餾水制作、儲(chǔ)存、供應(yīng)過程的控制。 用電。 蒸餾水由藥劑科制備，供洗滌用，不作注射水用，每半年定期作質(zhì)量檢測(cè)一次；盛具清潔和消毒由供應(yīng)室負(fù)責(zé)，蒸餾水和盛具的消毒效果監(jiān)測(cè)每季度一次，由檢驗(yàn)科檢測(cè)，感染管理科監(jiān)督； 鍋爐用水（進(jìn)水和出水）應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)，鍋爐水質(zhì)檢測(cè)每季度進(jìn)行一次，送檢測(cè)部門檢測(cè)，獲得合格檢測(cè)報(bào)告后才能使用； 用水：使用市自來水公司供應(yīng)的管道用水及純凈水，當(dāng)停水通知時(shí)，總務(wù)科對(duì)全院各科發(fā)出停水通知，各科自行備水，保證日常用水的需要； 污水的處理：生活用后污水和醫(yī)療用后污水，分道處理排放，各科醫(yī)療用水的污水進(jìn)入污水處理管道，由醫(yī)院污水處理站進(jìn)行無害化處理，處理達(dá)標(biāo)后排放。供給手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、各科儲(chǔ)藏冰箱和檢驗(yàn)科藏血冰箱； 變電間和發(fā)電機(jī)的檢查、維修、保養(yǎng)由電工班定期進(jìn)行。 醫(yī)用氧氣儲(chǔ)運(yùn)、供應(yīng)。 《鳳凰醫(yī)院管理模式》 2020 年版 醫(yī)院 標(biāo)識(shí)和可追溯性控制程序 醫(yī)療器械設(shè)備維護(hù)工作制度 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 文件編號(hào)： LZZYY/QP6301 程 序 文 件 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 2頁 醫(yī)療設(shè)備巡檢（保養(yǎng)）記錄 醫(yī)療設(shè)備維護(hù)、維修記錄 設(shè)備維修通知返回單 設(shè)備報(bào)廢審批表 車輛維修記錄 車輛用油記錄 車輛運(yùn)行記錄 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP6302 版 次： QP/AO 修改狀 態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 2頁 醫(yī)用氧氣、水、電供應(yīng)儲(chǔ)運(yùn)控制程序 更好的為醫(yī)療提供醫(yī)用氧氣、水、電的供給質(zhì)量，保證快捷供給和使用安全。本院無 法解決的故障問題，與供應(yīng)商或設(shè)備維修的專業(yè)機(jī)構(gòu)聯(lián)系維修事宜，對(duì)簽有合同維修單位按合同規(guī)定執(zhí)行。 設(shè)備使用部門在設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，負(fù)責(zé)向有關(guān)部門報(bào)告，醫(yī)療設(shè)備向設(shè)備科報(bào)告，一般設(shè)備向總務(wù)科報(bào)告。 《如何 推進(jìn)“ 5S”》 聶云楚 編著 簽到簿 外出進(jìn)修人員登記 培訓(xùn)匯總評(píng)估表 權(quán)限委托書 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 文件編號(hào)： LZZYY/QP6301 版 次： QP/AO 程 序 文 件 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 2頁 醫(yī)院設(shè)備維護(hù)維修管理程序 保證醫(yī)院設(shè)備正常運(yùn)行。 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP6221 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 2頁 人事科將崗前培訓(xùn)，科教科將業(yè)務(wù)培訓(xùn)作為個(gè)人資料做好記錄存檔，年終總結(jié)。 各相關(guān)專業(yè)要本科室制定出全年的學(xué)習(xí)計(jì)劃（包括三基、三嚴(yán)訓(xùn)練，有計(jì)劃、有實(shí)施、有記錄，上報(bào)科教科備案），要求醫(yī)療崗位人員必須具備大專以上學(xué)歷，護(hù)理崗 位必須具備中專以上專業(yè)資格。 適用于對(duì)新聘員工、在醫(yī)院供職的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤等各類、各級(jí)人員的培訓(xùn)。 具備為顧客準(zhǔn)備、預(yù)定、熱情、快捷分送餐飲的能力； 完成上級(jí)指派的臨時(shí)工作。 具備初中文化水平； 掌握一門外語，微機(jī)操作嫻熟； 作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，輔助診斷報(bào)告準(zhǔn)確。 具備中?；蛑袑Ｒ陨蠈I(yè)水平，國(guó)家承認(rèn)學(xué)歷的相關(guān)人員； 發(fā)放藥品準(zhǔn)確無誤，執(zhí)行三查七對(duì)制度，稱量器具符合“計(jì)算法”規(guī)定； 參加護(hù)理部安排的新技術(shù)、新項(xiàng)目、新知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能 力。 具有中專及以上資歷的 國(guó)家承認(rèn)學(xué)歷的護(hù)理人員； 定期查房，參加疑難病例、危重病例、死亡病例討論； 每季度向管理公司報(bào)員工盤點(diǎn)表。 人事科負(fù)責(zé)日常考核、獎(jiǎng)懲、星級(jí)評(píng)定、述職。 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP6211 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 4頁 特殊工種及崗位培訓(xùn)：由主管部門遵照上級(jí)規(guī)定到授權(quán)部門進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)分工： 崗前教育、醫(yī)院文化及醫(yī)院規(guī)章制度：由人事科負(fù)責(zé)培訓(xùn)。 各職能部門 根據(jù)實(shí)際崗位需要提出各崗位任職資格要求，經(jīng)院長(zhǎng)審批后作為各崗位工作人員選擇、安排、考評(píng)的主要依據(jù)。 科教科負(fù)責(zé)制定全院?jiǎn)T工的教育培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施、考核的記錄。 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP5601 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 4頁 共 4頁 ISO9001： 2020 標(biāo)準(zhǔn) ISO9002： 1994／ EN46002： 1996／ ISO13488： 1996 標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院管理評(píng)審計(jì)劃 醫(yī)院管理評(píng)審各種輸入報(bào)告 醫(yī)院管理評(píng)審問題清單 醫(yī)院管理評(píng)審報(bào)告 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP6211 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 4頁 醫(yī)院人力資源管理控制程序 確保人力資源合理配