【正文】 距切緣的距離。,第十九頁，共七十六頁。 記錄腫瘤距遠側及近側切緣的距離。ngw232。,取材后標本處理原則(yu225。 剩余標本處理的時限： 建議在病理診斷報告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息．未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。nglǐ)類型,1．早期結直腸癌 定義：癌細胞穿透結直腸黏膜(ni225。)下層，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結轉移。nglǐ)類型,2．進展期結直腸癌的大體類型 (1)隆起型。 (3)浸潤(j236。nr249。ix237。nglǐ)類型,第二十四頁，共七十六頁。,病理報告(b224。)組織可能為局限于黏膜內的高級別上皮內瘤變或黏膜內癌。i),(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表達情況。 預后不良的組織學特征包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。,3．手術標本的病理報告內容和要求： 患者基本信息及送檢信息 大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度 腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級) 腫瘤浸潤深度(T分期) 檢出淋巴結數(shù)目以及陽性淋巴結數(shù)目(N分期)；以及淋巴結外腫瘤種植 近端切緣和遠端切緣的狀況 建議報告系膜／環(huán)周切緣的狀況(腫瘤距切緣1 mm以內報切緣陽性) 新輔助放療和(或)化療療效評估 脈管侵犯情況建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤 神經侵犯 錯配修復(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表達情況 確定為復發(fā)或轉移性結直腸癌時，推薦檢測(jiǎn c232。ikē)治療,結腸癌的外科治療(zh236。,結腸癌的外科(w224。 建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。,第三十頁，共七十六頁。nr249。,第三十一頁，共七十六頁。區(qū)域淋巴結清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結。 對于已經引起梗阻的可切除結腸癌，推薦行I期切除吻合，或I期腫瘤切除近端造El遠端閉合(b236。,第三十二頁，共七十六頁。nz233。ikē)治療規(guī)范,5．肺轉移外科治療的原則： (1)原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。 (3)完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位．肺切除后必須能維持足夠功能。 (7)必要時，手術聯(lián)合消融處理。,第三十四頁，共七十六頁。)處理原則同結腸癌。ikē)治療,2． T24 N 02M0直腸癌的手術治療：必須行根治性手術治療 中上段直腸癌推薦行低位前切除術：低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術或慎重選擇保肛手術。 在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能,第三十六頁，共七十六頁。 (2)切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。guān)者爭取聯(lián)合臟器切除。如估計吻合口瘺的風險較高．建議行Hartmann手術或I期切除吻合及預防性腸造口。,直腸癌的外科(w224。,四、內科(n232。,內科藥物治療(zh236。ng)調整 重視改善患者生活質量及合并癥處理，包括疼痛／營養(yǎng)／精神心理等,第四十頁，共七十六頁。,新輔助(fǔzh249。治療后必須重新評價，多學科討論是否可行手術。n)放射治療原則。 結直腸癌患者(hu224。建議治療時限2～3個月。)治療,應根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標及術后恢復狀況來決定。,第四十四頁，共七十六頁。Ⅱ期結直腸癌患者，應當確認有無以下高危因素：組織學分化差(HI或Ⅳ級)、T血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻／腸穿孔、標本檢出淋巴結不足(b249。 Ⅱ期結直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療。 3．III期結直腸癌的輔助化療。 5．直腸癌輔助放化療。,復發(fā)(f249。 3． 三線以上化療的患者推薦試用靶向藥物或參加開展的臨床試驗。 5．晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。 晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療如介入治療、瘤體內(tǐ n232。 jiā)支持治療,最佳支持治療應該貫穿于患者的治療全過程。ng)，積極預防處理止痛藥物不良反應。 營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)．給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導腸內營養(yǎng)支持。ny236。,放射治療適應(sh236。)為輔助治療和姑息治療 輔助治療的適應證主要針對Ⅱ～Ⅲ期直腸癌 姑息性治療的適應證為腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和／或遠處轉移 對于某些不能耐受手術或者有強烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療,第五十一頁，共七十六頁。但局部切除術后，有以下因素之一，推薦行根治性手術；如拒絕或無法手術者，建議術后放療。 4．局部晚期不可手術切除的直腸癌(T4)，必須行術前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術。o)時行姑息減癥放療。i ɡuǎn)瘤栓： (6)切緣陽性或腫瘤距切緣3 mm,第五十二頁，共七十六頁。 區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結區(qū)。 盆腔復發(fā)病灶的放療。n),2．照射技術：根據(jù)醫(yī)院具有的放療設備選擇不同(b249。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。 (5)放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應用。三維適形照射和調強放療必須應用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應用等中心點的劑量定義模式。 有腫瘤和(或)殘留(c225。,同步放化療(hu224。o)方案和順序,同步化放療的化療方案：推薦5一FU或卡培他濱為基礎方案 術后放化療和輔助化療的順序： Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術后，推薦先行同步放化療再行(z224。,六、結直腸癌肝轉移治療(zh236。)的定義,國際(gu243。,第五十八頁，共七十六頁。PETCT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時酌情應用。,第五十九頁，共七十六頁。 初始肝轉移灶不可切除的患者推薦經多學科討論后行新輔助(fǔzh249。)的治療,1．肝轉移灶手術的適應證： 結直腸癌原發(fā)灶能夠或已經根治性切除。 2 ．肝轉移灶手術的禁忌證： 結直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除； 出現(xiàn)不能切除的肝外轉移； 預計術后殘余肝臟容積不夠； 患者全身狀況不能耐受手術。,分型,目前，局部復發(fā)的分型建議使用以下分類方法，根據(jù)盆腔(p233。o)原則,根據(jù)患者和病變的具體情況評估 可切除或潛在可切除患者爭取手術治療，并與術前放化療、術中放療、輔助(fǔzh249。推薦根據(jù)復發(fā)范圍考慮決定是否使用術前放化療。不可切除的局部復發(fā)病灶包括： 廣泛的盆腔側壁侵犯 髂外血管受累 腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經受侵 侵犯第2骶骨水平及以上,第六十五頁，共七十六頁。 必須遵循整塊切除原則，盡可能達到R0切除。)治療,3．可切除的病灶手術方式：包括低位前切除術(LAR)、腹會陰聯(lián)合切除術(APR)、Hartmann術及盆腔清掃術等。 前向型：患者身體情況可以耐受手術，可考慮切除受侵犯器官(q236。會陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。nz233。)放化療，放化療后重新評估，并爭取手術切除。o)原則,可切除的復發(fā)轉移患者，不常規(guī)推薦術前化療(hu224。)治療,第七十頁，共七十六頁。,推薦術前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇(xuǎnz233。 選擇造口用品的標準應當具有輕便、透明、防臭、防漏和保護周圍皮膚的性能，患者佩戴合適。,常見(ch225。 fǎnɡ),第七十三頁，共七十六頁。 監(jiān)測CEA、CA199，每36個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。 術后1年內行腸鏡檢查，如有異常，1年內復查；如未見息肉，3年內復查；然后5年1次，隨診檢查(jiǎnch225。 PET—CT不是常規(guī)推薦的檢查項目。ir243。肛瘺：肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所