【正文】 )／轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5FU／Lv、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者)和貝伐珠單抗 1．在治療前推薦檢測(cè)腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目 2．聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。T 或N ～2距肛緣12 cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5FU／LV、卡培他濱、5FU／LV／奧沙利鉑或CapeOx方案。z,輔助(fǔzh249。 推薦術(shù)后8周內(nèi)開始，化療(hu224。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。nzhě)合并肝轉(zhuǎn)移和(或)肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除。,第四十二頁，共七十六頁。 新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5一Fu，或者5FU／LV，或者卡培他濱單藥。)放化療,1．直腸癌的新輔助放化療 直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。,結(jié)直腸癌的新輔助(fǔzh249。li225。ikē)治療,結(jié)直腸癌的新輔助(fǔzh249。ikē)治療,3．直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。 (8)如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。 (6)合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。 (3)盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。,直腸癌的外科(w224。 中下(zhōnɡ xi224。 1． T1N0M0直腸癌局部切除 早期T1N0M0直腸癌的治療處理原則同早期結(jié)腸癌，如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求： (1)腫瘤大小3 mm； (3)活動(dòng)，不固定； (4)距肛緣8 cm以內(nèi)； (5)僅適用于T1腫瘤； (6)內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定； (7)無血管淋巴管浸潤(LVI)或神經(jīng)浸潤(PNI)； (8)高一中分化： (9)治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。,直腸癌的外科(w224。 (8)肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。 (4)某些患者可考慮分次切除。 (2)有肺外可切除病灶(b236。)： 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范。,結(jié)腸癌的外科治療(zh236。 h233。 對(duì)具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家族史．或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。,結(jié)腸癌的外科治療(zh236。n))，則無論是廣基還是帶蒂．不推薦再行手術(shù)切除。,結(jié)腸癌的外科(w224。 推薦遵循“不接觸”手術(shù)原則。 推薦銳性分離(fēnl237。ikē)治療規(guī)范,1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則： 全面探查，由遠(yuǎn)及近。li225。)K—ras、Nras、BRAF基因狀態(tài),病理(b236。 陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1 mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞,病理報(bào)告(b224。 pT3與4級(jí)分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。,第二十六頁，共七十六頁。og224。,4．組織學(xué)分級(jí)(fēn j237。ng),腺癌 黏液(ni225。n)，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。nr249。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。 上皮重度異型增生及不能判斷浸潤深度的病變稱高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 如癌組織浸潤固有膜則稱黏膜內(nèi)癌，建議對(duì)早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤深度進(jìn)行測(cè)量并分級(jí)，即SM1(黏膜下層浸潤深度≤1 mm)和SM2(黏膜下層浸潤深度1 mm)。nm243。 科研單位及有條件的單位最好低溫保存活組織及蠟塊，以備進(jìn)一步研究的應(yīng)用。nz233。i)。 腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材。,取材(qǔc225。 息肉切除標(biāo)本的取材： 首先要明確息肉的切緣、有無蒂部以及蒂部的直徑。i)要求,2．內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本： 建議(ji224。 每個(gè)蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標(biāo)本，并依據(jù)組織大小(d224。,第十七頁，共七十六頁。y237。ng) 病理報(bào)告內(nèi)容,第十六頁，共七十六頁。,第十五頁，共七十六頁。 阿米巴腸炎：癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。對(duì)便血(bi224。鑒別診斷主要依靠結(jié)腸鏡下的活組織檢查以明確診斷。)診斷,阿米巴肉芽腫：可有腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢可以幫助鑒別。 結(jié)腸息肉(xīr242。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。,鑒別(ji224。)診斷,炎性腸病 闌尾炎 腸結(jié)核 結(jié)腸息肉 血吸蟲性肉芽腫 阿米巴肉芽腫 淋巴瘤 痔 肛瘺(ɡānɡ l242。n)手段尚不能明確診斷(zhěndu224。nglǐ)組織學(xué)檢查,第十一頁，共七十六頁。 活檢診斷為浸潤性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。 術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，推薦使用。n)為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。ng)鋇劑灌腸檢查,可了解患者有無(yǒu wn)。ch225。 由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)距離肛緣距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。),直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。 糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。),血常規(guī)：了解有無(yǒu w 了解直腸腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系、有無盆底種植等。 腹部(f249。b236。o)方案見不同分期流程圖,疑似病例無法病理確診(qu232。,實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)、糞便(f232。)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版),第一頁，共七十六頁。li225。,疾病(j237。,體格檢查,一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況。 直腸指檢： 凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。,實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。 糞便常規(guī)：注意有無紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。,內(nèi)鏡檢查(jiǎnch225。對(duì)可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。),結(jié)腸(ji233。,特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段(shǒudu224。ch225。,直腸癌的術(shù)前分期(fēn qī)； 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)； 懷疑腹膜以及肝被膜下病灶,推薦(tuīji224。ng)復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。,病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)。,病理(b236。)術(shù),如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)： 1．經(jīng)過各種診斷(zhěndu224。nbi233。ng)鑒別：,第十三頁，共七十六頁。 闌尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查。nbi233。淋巴瘤與結(jié)腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于粘膜相對(duì)比較完整，出血較少見。n xiě)常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀?；颊哂懈刂苣撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。 直腸息肉：主要癥狀是便血，結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。ix237。 固定時(shí)間： 標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時(shí)間不宜(b249。 手術(shù)標(biāo)本：≥12 h，≤48 h。 將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。,取材(qǔc225。 推薦記錄腫瘤的大小，各方位