【正文】 肛瘺：肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致。 PET—CT不是常規(guī)推薦的檢查項目。 監(jiān)測CEA、CA199，每36個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。,常見(ch225。,推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇(xuǎnz233。o)原則,可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，不常規(guī)推薦術(shù)前化療(hu224。nz233。 前向型：患者身體情況可以耐受手術(shù)，可考慮切除受侵犯器官(q236。 必須遵循整塊切除原則，盡可能達到R0切除。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。,分型,目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法，根據(jù)盆腔(p233。)的治療,1．肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證： 結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。,第五十九頁，共七十六頁。,第五十八頁，共七十六頁。,六、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療(zh236。,同步放化療(hu224。三維適形照射和調(diào)強放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點的劑量定義模式。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。 盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療。i ɡuǎn)瘤栓： (6)切緣陽性或腫瘤距切緣3 mm,第五十二頁，共七十六頁。 4．局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌(T4)，必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術(shù)。)為輔助治療和姑息治療 輔助治療的適應(yīng)證主要針對Ⅱ～Ⅲ期直腸癌 姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和／或遠處轉(zhuǎn)移 對于某些不能耐受手術(shù)或者有強烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療,第五十一頁，共七十六頁。ny236。ng)，積極預(yù)防處理止痛藥物不良反應(yīng)。 晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療如介入治療、瘤體內(nèi)(tǐ n232。 5．晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。,復(fù)發(fā)(f249。 3．III期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當確認有無以下高危因素：組織學(xué)分化差(HI或Ⅳ級)、T血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻／腸穿孔、標本檢出淋巴結(jié)不足(b249。)治療,應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。 結(jié)直腸癌患者(hu224。治療后必須重新評價，多學(xué)科討論是否可行手術(shù)。ng)調(diào)整 重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛／營養(yǎng)／精神心理等,第四十頁，共七十六頁。,四、內(nèi)科(n232。如估計吻合口瘺的風(fēng)險較高．建議行Hartmann手術(shù)或I期切除吻合及預(yù)防性腸造口。 (2)切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。ikē)治療,2． T24 N 02M0直腸癌的手術(shù)治療：必須行根治性手術(shù)治療 中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)：低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。,第三十四頁，共七十六頁。 (3)完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位．肺切除后必須能維持足夠功能。nz233。 對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行I期切除吻合，或I期腫瘤切除近端造El遠端閉合(b236。,第三十一頁，共七十六頁。,第三十頁，共七十六頁。 建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。ikē)治療,結(jié)腸癌的外科治療(zh236。 預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。)組織可能為局限于黏膜內(nèi)的高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌。nglǐ)類型,第二十四頁，共七十六頁。nr249。nglǐ)類型,2．進展期結(jié)直腸癌的大體類型 (1)隆起型。nglǐ)類型,1．早期結(jié)直腸癌 定義：癌細胞穿透結(jié)直腸黏膜(ni225。,取材后標本處理原則(yu225。 記錄腫瘤距遠側(cè)及近側(cè)切緣的距離。 推薦記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。 將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。 固定時間： 標本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時間不宜(b249。 直腸息肉：主要癥狀是便血，結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。n xiě)常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。nbi233。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。ng)鑒別：,第十三頁，共七十六頁。)術(shù),如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)： 1．經(jīng)過各種診斷(zhěndu224。,病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)。,直腸癌的術(shù)前分期(fēn qī)； 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評價； 懷疑腹膜以及肝被膜下病灶,推薦(tuīji224。,特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段(shǒudu224。對可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。 糞便常規(guī)：注意有無紅細胞、膿細胞。 直腸指檢： 凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。,疾病(j237。)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版),第一頁，共七十六頁。o)方案見不同分期流程圖,疑似病例無法病理確診(qu232。 腹部(f249。),血常規(guī)：了解有無(yǒu w),直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。ch225。ng)鋇劑灌腸檢查,可了解患者有無(yǒu w 術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠處轉(zhuǎn)移，推薦使用。nglǐ)組織學(xué)檢查,第十一頁，共七十六頁。)診斷,炎性腸病 闌尾炎 腸結(jié)核 結(jié)腸息肉 血吸蟲性肉芽腫 阿米巴肉芽腫 淋巴瘤 痔 肛瘺(ɡānɡ l242。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細胞計數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢可以幫助鑒別。鑒別診斷主要依靠結(jié)腸鏡下的活組織檢查以明確診斷。 阿米巴腸炎：癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。ng) 病理報告內(nèi)容,第十六頁，共七十六頁。,第十七頁，共七十六頁。i)要求,2．內(nèi)鏡下切除的腺瘤標本： 建議(ji224。,取材(qǔc225。i)。 科研單位及有條件的單位最好低溫保存活組織及蠟塊，以備進一步研究的應(yīng)用。 上皮重度異型增生及不能判斷浸潤深度的病變稱高級別上皮內(nèi)瘤變 如癌組織浸潤固有膜則稱黏膜內(nèi)癌，建議對早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤深度進行測量并分級，即SM1(黏膜下層浸潤深度≤1 mm)和SM2(黏膜下層浸潤深度1 mm)。nr249。ng),腺癌 黏液(ni225。og224。 pT3與4級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應(yīng)當再行外科手術(shù)擴大切除范圍。)K—ras、Nras、BRAF基因狀態(tài),病理(b236。ikē)治療規(guī)范,1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則： 全面探查，由遠及近。 推薦遵循“不接觸”手術(shù)原則。n))，則無論是廣基還是帶蒂．不推薦再行手術(shù)切除。 對具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家族史．或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。,結(jié)腸癌的外科治療(zh236。 (2)有肺外可切除病灶(b236。 (8)肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。 1． T1N0M0直腸癌局部切除 早期T1N0M0直腸癌的治療處理原則同早期結(jié)腸癌，如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求： (1)腫瘤大小3 mm； (3)活動，不固定； (4)距肛緣8 cm以內(nèi)； (5)僅適用于T1腫瘤； (6)內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定； (7)無血管淋巴管浸潤(LVI)或神經(jīng)浸潤(PNI)； (8)高一中分化： (9)治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。,直腸癌的外科(w224。 (6)合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。ikē)治療,3．直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。li225。)放化療,1．直腸癌的新輔助放化療 直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。,第四十二頁，共七十六