【正文】 TEMI） 非ST抬高急性心肌梗死 （ NON ST SEGMENT ELEVETION MI ， NSTEMI） 心源性猝死,第五十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。,第五十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。,穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris) 發(fā)病機(jī)制 冠狀動(dòng)脈的供血和心肌需血之間的的矛盾發(fā)生，冠狀動(dòng)脈的血流不能滿足心肌代謝的需要，引起(yǐnqǐ)心肌急劇暫時(shí)的缺血缺氧。ng)因素 心肌張力 心肌收縮強(qiáng)度 心率,穩(wěn)定型心絞痛 (stable angina pectoris),第六十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。,心率(xīn lǜ) X 血壓,心肌氧耗量的決定(ju233。,病理解剖和病理生理 冠狀動(dòng)脈固定性狹窄≥70% (占 75% ) 左主干病變 (占510%) 無(wú)明顯狹窄: (占 15% ) 冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀循環(huán)小動(dòng)脈病變、交感神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)、兒茶酚胺分泌過(guò)多(ɡu242。,穩(wěn)定型心絞痛 (stable angina pectoris),二、體征 發(fā)作時(shí)有血壓升高，心率增快，表情(biǎoq237。y224。,第七十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。,第七十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。oyǐng),第七十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。,第八十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。,第八十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。n) 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 選擇性冠狀動(dòng)脈造影,第八十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。b236。nɡ)嚴(yán)重程度分級(jí),第九十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。,治 療 發(fā)作(fāzu242。ngm224。)移植術(shù)（coronary artery bypass surgery CABG) 適應(yīng)癥： 左冠狀動(dòng)脈主干病變 冠狀動(dòng)脈三支病變 對(duì)內(nèi)科治療不良 惡化性心絞痛 變異型心絞痛有固定狹窄者 介入治療失敗,第九十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。,第九十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。ACS是由于斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導(dǎo)致的急性或亞急性心肌供氧減少。hu236。ng)在2Omin以上,第一百零三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。,UA有以下臨床表現(xiàn) （1）靜息性心絞痛 （2）初發(fā)心絞痛 （3）惡化(232。,變異性心絞痛的特點(diǎn)是一過(guò)性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)镸I，但少數(shù)可演變成MI。,第一百零六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。,第一百零七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。ST T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)。,第一百零九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。,不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)的短期危險(xiǎn),第一百一十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。ng) （五）UA/NSTEMI的冠狀動(dòng)脈血 管重建治療,第一百一十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。)治療包括：抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療。 （3）有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧。缺氧時(shí)需要持續(xù)吸氧（證據(jù)水平C）。i yǒu)禁忌證，口服β受體阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射（證據(jù)水平B）。o)（證據(jù)水平B）。 （2）所有ACS患者使用ACEI（證據(jù)水平B）。,UA/NSTEMI抗血小板與抗凝治療的建議： I類(lèi) （1）應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療。,第一百二十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。 （4）準(zhǔn)備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外還應(yīng)該使用氯吡格雷1個(gè)月以上，置入藥物支架者除使用阿司匹林外應(yīng)該使用氯吡格雷12個(gè)月（證據(jù)水平C）。,第一百二十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。,第一百二十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。i)造影術(shù) PCI及早期PCI和保守治療的比較 CABG 有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議 UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的適應(yīng)證和治療選擇,第一百二十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。,第一百二十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。zhǎi)。ng)機(jī)制】,誘因(y242。ng)、情緒激動(dòng)、血壓升高 休克、脫水、出血、心律失?！鶦O↓→灌流壓↓↓,第一百二十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。)、瀕死感。ng)】,胃腸道癥狀 劇痛時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹脹痛 心律失常 多見(jiàn)于發(fā)病12周內(nèi)，以24h小時(shí)內(nèi)最常見(jiàn)，見(jiàn)于75%～95%病人。下壁心梗常出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。ng)】,低血壓和休克： 20%的患者，心源性休克，心肌廣泛壞死，心排量下降；神經(jīng)反射導(dǎo)致血管擴(kuò)張；疼痛；容量不足(b249。,第一百三十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。,【臨床表現(xiàn) 體征】,心界可輕、中度擴(kuò)大 心率多加快 S1↓，奔馬律、心包磨擦音、心尖區(qū)SM或喀喇音 血壓較前下降(xi224。ozh236。n)ST↓0.1mv，或有對(duì)稱(chēng)性T波倒置為心內(nèi)膜下心梗。nɡ)曲線。,心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)的定位 localization of myocardial infarction,心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動(dòng)脈分支的供血區(qū)域相關(guān)(xiāngguān)。,心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)的定位 localization of myocardial infarction,前間隔(ji224。,心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)的定位 localization of myocardial infarction,廣泛(guǎngf224。n)壞死型Q波,Ⅱ Ⅲ aVF,第一百四十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。ng)R波增高,V1 V2 V3,返回(fǎnhu237。,【實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。,【診斷(zhěndu224。)診斷】,心絞痛 時(shí)間 見(jiàn)P290表372 急性心包炎 心電圖、 心超 急性肺動(dòng)脈栓塞 心電圖、 酶學(xué) 急腹癥 心電圖、 酶學(xué) 主動(dòng)脈夾層(jiāc233。,第一百五十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。o)】,延緩動(dòng)脈(d242。)調(diào)脂治療,第一百五十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。 減少心肌氧耗 減慢心率（舒張期延長(zhǎng)）、減低心肌收縮力，控制(k242。li225。j237。,第一百五十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。此時(shí)應(yīng)盡快地恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死心肌、阻止梗死擴(kuò)大，縮小缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重的心律失常、泵衰和各種并發(fā)癥，防止猝死。禁忌征見(jiàn)P294。li225。li225。 治療心衰 主要是急性左心衰。3右室心梗者慎用利尿劑。o)】,β受體阻滯劑 早期應(yīng)用可防止梗死范圍(f224。,第一百五十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。jiē)PCI 補(bǔ)救PCI 擇期PCI,血運(yùn)重建包括(bāoku242。,內(nèi)容(n232。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院(chū yu224。增加冠脈供血，擴(kuò)張冠脈藥物 硝酸酯制劑(硝酸甘油、消心痛等)發(fā)作時(shí)可含服