【正文】 常見(jiàn)致病菌的耐藥率已達(dá)50％，且以每年5％的速度增長(zhǎng)； 細(xì)菌耐藥擴(kuò)散的速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)抗生素的研制速度；是一個(gè)全球問(wèn)題，全世界出現(xiàn)了“抗生素耐藥危機(jī)”、“抗生素的末日即將來(lái)臨”。,何謂(h233。,第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)。,不合理濫用抗生素的結(jié)果： 敏感(mǐngǎn)菌——耐藥菌 益生菌——致病菌 客觀生態(tài)平衡——微觀生態(tài)平衡,第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。 β內(nèi)酰胺酶基因突變，使酶活性譜擴(kuò)大，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥； 膜通透性減小限制藥物進(jìn)入細(xì)胞以及藥物靶位的改變亦是基因突變的結(jié)果。,第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。)及接合而交換遺傳信息，借此帶有多藥耐藥基因的質(zhì)?；颡?dú)立交換成分從一種微生物進(jìn)入另一種微生物； 不同菌株常含有數(shù)目及大小不等的質(zhì)粒，細(xì)菌的致病性與耐藥性與質(zhì)粒密切相關(guān)，耐藥質(zhì)粒常含有多種耐藥基因，可對(duì)多種抗生素耐藥，不但傳給后代還可轉(zhuǎn)移至無(wú)此質(zhì)粒的細(xì)菌，使其由敏感菌變?yōu)槟退幘?。ji224。,第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。,（二）抗生素的合理性預(yù)防(y249。)耐藥菌的感染。f225。,第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。,（2）針對(duì)性預(yù)防用藥 預(yù)防用藥要有針對(duì)性，不應(yīng)隨意選用廣譜抗生素或聯(lián)用幾種抗生素作為預(yù)防用藥。因此，預(yù)防用藥要有適宜的療程。 甲類如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等，原則上不用抗生素。)及有人工植入物的清潔手術(shù)，以第一線抗生素為主，盡量縮短抗生素的使用時(shí)間。 ③污染的手術(shù) 對(duì)膿瘍切除、化膿性膽管炎、腹部(f249。,2.預(yù)防(y249。不能盲目地選用廣譜抗生素，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。同時(shí)考慮抗生素的預(yù)防應(yīng)用。,（三）抗生素的合理治療(zh236。n x236。b236。,第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。ng)感染、難治性感染 應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的致病菌及耐藥情況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強(qiáng)及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。 無(wú)感染表現(xiàn)(biǎoxi224。ngd249。 ④給藥途徑 應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。,（6）要注意及時(shí)更換抗生素 根據(jù)臨床療效或（和）微生物檢查結(jié)果來(lái)決定是否需要(xūy224。,（8）要重視必要的綜合治療 在應(yīng)用(y236。,第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。,第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。nhuǎn)或避免耐藥性的產(chǎn)生 （2）聯(lián)合應(yīng)用適宜的種類 聯(lián)合應(yīng)用一般為兩種或兩種以上的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下還要加用抗真菌藥。nɡ w233。 ③單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。,第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。ngzhǐ)期殺菌 氨基甙類、多粘菌素,協(xié)同增強(qiáng),速效抑菌 四環(huán)素類、氯霉素類與大環(huán)內(nèi)酯類,拮抗,慢效抑菌劑 磺胺類等,提高療效,慢效抑菌劑 磺胺類等,增強(qiáng)或相加,+,+,+,第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。ng)感染有效的藥物聯(lián)合有 苯唑西林（或氯唑西林、雙氯西林）＋氨基糖苷類； 頭孢唑啉（或頭孢拉定）＋氨基糖苷類； （去甲）萬(wàn)古霉素＋氨基糖苷類； （去甲）萬(wàn)古霉素＋頭孢唑啉； 氯唑西林＋（去甲）萬(wàn)古霉素； Β內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑； （去甲）萬(wàn)古霉素＋氟喹諾酮類； 替考拉寧＋氨基糖苷類。 特別注意的是β內(nèi)酰胺類+酶抑制劑的聯(lián)合對(duì)它無(wú)效(w,（4）對(duì)腸球菌引起(yǐnqǐ)的心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用 青霉素（或氨芐青霉素、阿莫西林）＋奈替米星（普通株）； （去甲）萬(wàn)古霉素＋氨基糖苷類（一般耐藥株）； 達(dá)托霉素＋氨基糖苷類（VRE株）應(yīng)注意的是替考拉寧＋氨基糖苷類對(duì)腸球菌無(wú)協(xié)同作用。,（7）對(duì)其他革蘭氏陰性桿菌有效的藥物聯(lián)合 哌拉西林＋氨基糖苷類； 氟喹諾酮類＋氨基糖苷類； 哌拉西林□氧氟沙星； Β內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑。 ※ 注意 （去甲）萬(wàn)古霉素＋氨基糖苷類僅適應(yīng)于患者對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素高度過(guò)敏或造成嚴(yán)重感染的致病菌對(duì)所有β內(nèi)酰胺類抗生素高度耐藥的情況，因這兩種藥物都能產(chǎn)生耳、腎毒性，聯(lián)用后耳、腎毒性將有增加。ng)用藥,手 術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后濫用,第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)。ng)來(lái)解決。 4.多種藥物并用 5.多種抗生素合用和聯(lián)合用藥不當(dāng) 氨基糖苷類+利尿藥—耳毒性 氨基糖苷類+頭孢菌素類—腎毒性,第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。,第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。nɡ ɡǎn jūn)均有效 半衰期長(zhǎng) 組織穿透力強(qiáng) 對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。o)，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，檢查致病菌對(duì)氯唑西林不耐藥，仍用該藥治療，但調(diào)整了給藥方案，迅速取得療效。,抗生素后效應(yīng) （PostAntibiotic Effect，PAE） 指細(xì)菌與藥物(y224。)消除后細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)一段時(shí)間抑制的效應(yīng)。 碳青霉烯類及第(j237。,第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。,第五十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。)，且有明顯的劑量（濃度(n243。 其結(jié)果與1日多次給藥具有相同的療效，且谷濃度低于多次給藥的谷濃度，有一定的安全性。ng)作用。,第六十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。 EX: 采用1次/日或更長(zhǎng)間隔的給藥方案，既能維持療效，又能減少氨基糖苷類在體內(nèi)的蓄積，降低氨基糖苷類潛在耳、腎毒性的發(fā)生。n),在應(yīng)用抗生素時(shí)，考慮抗生素后效應(yīng)對(duì)投藥間隔時(shí)間的影響，應(yīng)根據(jù)血漿(xu232。ng) 腎毒性 多粘菌素類、氨基甙類及磺胺藥 肝臟毒性 妥布霉素、大劑量頭孢菌素、四環(huán)素類、無(wú)味紅霉素類、抗腫瘤抗生素 神經(jīng)系統(tǒng)毒性 氨基苷類、氯霉素、環(huán)絲氨酸,第六十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。,六、肝腎功能損害(sǔnh224。ir243。（2）對(duì)草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重感染有效的藥物