【正文】 經(jīng)營(yíng)者不斷擴(kuò)張和提高公立醫(yī)院的技術(shù)構(gòu)成，拉動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用水平的持續(xù)攀升，加之人事制度改革緩慢、尚未建立起完善的崗位責(zé)任制和激勵(lì)考核機(jī)制，導(dǎo)致公立醫(yī)院的效率難以進(jìn)一步提高，缺乏活力和競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員不被信任，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，沖突頻發(fā)，嚴(yán)重影響到醫(yī)務(wù)人員積極性的發(fā)揮。 。公立醫(yī)院在國(guó)外 公立醫(yī)院的公益作用、經(jīng)費(fèi)來源及服務(wù)效率是世界性難題，如何解決這些難題，各國(guó)的做法同樣是各有千秋，很難一概而論。一是構(gòu)建了一個(gè)遍布全國(guó)的政府醫(yī)療體系，基本滿足了大多數(shù)人的醫(yī)療需求。三是健全農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。印度的農(nóng)村醫(yī)療架構(gòu)設(shè)計(jì)照顧到了各個(gè)層面，減輕了農(nóng)村家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。顯然，印度的公立醫(yī)院屬于低水平運(yùn)行，但是純粹的公益性質(zhì)。然而，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度在大大提高日本國(guó)民健康水平的同時(shí)，卻導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加。當(dāng)然，下調(diào)診療報(bào)酬并不是指支付給醫(yī)生的勞動(dòng)報(bào)酬，而是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和調(diào)劑藥局的費(fèi)用。 ——美國(guó)公立醫(yī)院：差別化就醫(yī)、法律制約與公立醫(yī)院慈善化 一是美國(guó)沒有全民統(tǒng)一的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，富人和中產(chǎn)階層大多通過種類繁多的商業(yè)保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用，而窮人則利用社會(huì)福利獲得醫(yī)療服務(wù)。二是即便是能進(jìn)入公立醫(yī)院就診，醫(yī)生給患者做檢查、開藥與治療等也很審慎，因?yàn)槊绹?guó)對(duì)不當(dāng)或過度使用抗生素及實(shí)施具有較強(qiáng)放射性侵害的醫(yī)療檢查有十分嚴(yán)格的法律規(guī)定，一旦被查出，醫(yī)生可能面臨刑事指控，而且，美國(guó)的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)與政府和醫(yī)院沒有任何關(guān)聯(lián)，法院實(shí)行大陪審團(tuán)判決，從而患者勝訴的概率很高，這些由法律和制度形成的機(jī)制因素有效維護(hù)了公立醫(yī)院秩序和醫(yī)療服務(wù)水平，“看病難”與“看病貴”遠(yuǎn)不如中國(guó)突出。 一、關(guān)鍵問題：公立醫(yī)院服務(wù)體系的定位與分類管理 論及下一步我國(guó)公立醫(yī)院的頂層設(shè)計(jì)，依然要反思和回答3個(gè)問題：一是公立醫(yī)院為什么要改革？二是公立醫(yī)院改革改什么？三是我們已經(jīng)改了什么？首先，公立醫(yī)院之所以要改革，是因?yàn)樵谛碌臍v史背景下，“看病難、看病貴”的矛盾日益突出，而公立醫(yī)院處于這一矛盾的風(fēng)口浪尖之上，公立醫(yī)院不改革，這一矛盾就無法得到實(shí)質(zhì)性解決。因此，公立醫(yī)院改革面臨的主要問題是醫(yī)療資源優(yōu)化配置和抑制公立醫(yī)院逐利性的問題。 綜上所述，我國(guó)公立醫(yī)院改革的起因于“看病難、看病貴”，公立醫(yī)院改革的基本目標(biāo)是抑制公立醫(yī)院的逐利性，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，基本思路是在明晰政府與公立醫(yī)院之間權(quán)責(zé)邊界的基礎(chǔ)上，明確各類公立醫(yī)院的定位，并進(jìn)行一系列的制度設(shè)計(jì)。 二、主要任務(wù)：對(duì)各類公立醫(yī)院進(jìn)行一系列制度設(shè)計(jì) 在分類管理的基本思路下，公立醫(yī)院的定位明確后，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行一系列的制度設(shè)計(jì)，將是下一步公立醫(yī)院改革的主要任務(wù)。因此，下一步改革的主要任務(wù)應(yīng)該是在公立醫(yī)院明確定位的基礎(chǔ)上，建立各類公立醫(yī)院的權(quán)力制衡結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確政府與醫(yī)院、政府部門之間的權(quán)責(zé)邊界。這些政策的落實(shí)到位，將是下一步公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。對(duì)衛(wèi)生部門來說，管辦分開意味著轉(zhuǎn)型上的困難，必須要從原有上級(jí)主管部門命令式的管理方式向現(xiàn)代意義上的依法監(jiān)管轉(zhuǎn)變。其選擇的標(biāo)準(zhǔn)不是以“公立”或“私立”來判斷，而是以服務(wù)的效益來判斷。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的逐步建立，我國(guó)公立醫(yī)院所面臨的外部環(huán)境和內(nèi)部機(jī)制都發(fā)生著深刻的變革，醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化程度大大提高。在下一步公立醫(yī)院的改革中，建立符合中國(guó)國(guó)情的公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化實(shí)現(xiàn)途徑，并在此基礎(chǔ)上建立公立醫(yī)院院長(zhǎng)的考核、激勵(lì)約束機(jī)制將是重要的制度設(shè)計(jì)。衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉指出，要進(jìn)一步突破工資總額限制，確保醫(yī)務(wù)人員工資待遇穩(wěn)步提升，逐步與國(guó)際水平接軌，并在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推進(jìn)績(jī)效工資。因此，要更快和更深入地推進(jìn)公立醫(yī)院改革，讓更多人民群眾更加切身、直觀地感受到改革帶來的實(shí)惠。針對(duì)縣域群眾主要健康問題，根據(jù)地區(qū)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口水平，做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，明確縣級(jí)醫(yī)院功能定位，嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的合理使用，保證效率與公平；提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力，通過開展便民惠民服務(wù)增進(jìn)醫(yī)患和諧關(guān)系；加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院基本建設(shè)與信息化建設(shè)，為縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力提高夯實(shí)硬件基礎(chǔ)；加強(qiáng)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)和醫(yī)院專業(yè)服務(wù)能力建設(shè)，切實(shí)提高縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的軟實(shí)力，使農(nóng)村常見病、多發(fā)病、危急重癥的診治在縣域基本得到解決。醫(yī)藥費(fèi)用控制是一項(xiàng)長(zhǎng)期、復(fù)雜的工作，要堅(jiān)持標(biāo)本兼治的方針，依據(jù)有序推進(jìn)、重點(diǎn)突破的原則，既要著力實(shí)行一系列易操作、見效快的短期措施，同時(shí)又要著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)管和控制的綜合措施和制度體系，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)用控制的制度化、系統(tǒng)化、規(guī)范化、常態(tài)化。首先要繼續(xù)研究推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大培訓(xùn)的實(shí)施；其次要全面實(shí)施全科醫(yī)生制度，加大全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)力度；再次要推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)更多群眾；第四要提高醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)水平，完善醫(yī)學(xué)教育模式，注重臨床實(shí)踐，使培養(yǎng)的人才與人民群眾的實(shí)際需求相適應(yīng)。在下一步出臺(tái)各項(xiàng)措施和制度時(shí)，要充分考慮到醫(yī)務(wù)人員的基本權(quán)益，并在鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷提升業(yè)務(wù)技術(shù)水平方面留下充分空間。在現(xiàn)有公立醫(yī)院院長(zhǎng)隊(duì)伍中，相當(dāng)一部分院長(zhǎng)的素質(zhì)條件和管理水平還不能夠適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展的需要，影響我國(guó)公立醫(yī)院改革和發(fā)展的進(jìn)程。 。衛(wèi)生部門的行業(yè)監(jiān)管需要依法而行，因此要求相關(guān)法律法規(guī)的建立、細(xì)化與可操作性。目前主要的問題是要進(jìn)一步明確公立醫(yī)院的監(jiān)管主體、監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管程序，建立公立醫(yī)院的長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。在過去改革試點(diǎn)過程中，補(bǔ)償機(jī)制改革尚未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，因此在下一步公立醫(yī)院的改革中，建立各類醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制是必須面對(duì)和解決的問題。 。目前我國(guó)的公立醫(yī)院體系是世界上最龐大的，幾乎壟斷了從高端、?？频骄C合醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的所有領(lǐng)域。公立醫(yī)院是否有獨(dú)立的法人地位？政府要求公立醫(yī)院完成哪些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)？政府應(yīng)該給公立醫(yī)院政策性虧損怎樣的補(bǔ)償？將從哪些方面對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管？公立醫(yī)院與政府之間的權(quán)責(zé)邊界是怎樣的？這些問題都需要進(jìn)一步明確。醫(yī)療資源配置的不合理體現(xiàn)在農(nóng)村和城市之間、大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的資源配置不合理，是“看病難”的主要成因。今后改革的思路與展望 綜觀公立醫(yī)院改革舉措，“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”、“醫(yī)院信息化平臺(tái)”等便民、惠民的微觀就醫(yī)服務(wù)改革頗為奪人眼球，而公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制方面的大動(dòng)作還處于試點(diǎn)破土階段，有待各方的政策支持以便進(jìn)一步地跟進(jìn)。富人和中產(chǎn)階層基本都有私人醫(yī)生或到私立醫(yī)院就醫(yī)，享受個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)；窮人大都到公立醫(yī)院(包括慈善醫(yī)院)看病，獲得基本醫(yī)療服務(wù)。而且，與中國(guó)類似，日本的公立醫(yī)院院長(zhǎng)也是任命制，院長(zhǎng)通常不是醫(yī)生或醫(yī)科大學(xué)出身，而是政府官員，這也導(dǎo)致日本公立醫(yī)院的官僚化與低效率。而勞動(dòng)力數(shù)量的減少，經(jīng)濟(jì)的持續(xù)低迷，使得國(guó)家財(cái)政受到很大壓力。 ——日本公立醫(yī)院：難以為繼的高水平加公益性質(zhì) 日本有全民醫(yī)保制度，醫(yī)保水平很高(報(bào)銷比例達(dá)9