【正文】 中華肝病雜志 2022, 14(3): 161166 戒除劣習 合理膳食 控制體重 適量運動 慎用藥物 脂肪性肝病的轉歸預后 ? 疾病可逐漸進展： Normal Steatosis Steatohepatitis Cirrhosis ※ 15%的患者可以從單純的脂肪肝轉變?yōu)橹拘愿窝?、肝纖維化、肝硬化 ※ 3％的患者可能進展為肝功能衰竭或需要進行肝移植治療 脂肪性肝病的轉歸預后 脂肪性肝病的危害不僅僅在于肝臟 本身，更在于其可加劇機體代謝紊亂 而導致的全身性危害 脂肪性肝病 肝病領域的新挑戰(zhàn) ? 患病率高，新發(fā)病例不斷增加且呈低齡化趨勢，慢性肝病的重要病因。 ? 脂肪肝通過成脂性改變、加劇 IR，促進糖尿病和動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。 ? NAFL可促進慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎的進展；影響膽汁生成和膽囊動力。 ? B超和 CT檢查有典型表現(xiàn)。病人不愿接受。 ? ALP和 GGT也常升高且可高膽紅素血癥，低白蛋白， 提示可能有肝硬化 。由此可見胰島素信號傳導的改變和脂質代謝的失衡是脂肪肝形成的主要啟動因素 脂肪肝的發(fā)病機制 ? 第二次打擊學說 ? 第二次打擊是脂肪變性向脂肪性肝炎轉換的時期。 ? 高脂血癥：高甘油三脂和高膽固醇血癥均是脂肪肝的危險因素。幾乎所有肝細胞脂肪變性 脂肪性肝纖維化 肝硬化 非酒精性脂肪性肝病的流行病學 ? 美國等發(fā)達國家 NAFLD患病率達 20%30% 6%10%19%28%35%0%10%20%30%40%≤ 1 8 . 5 1 8 . 5 2 4 . 9 2 5 2 9 . 9 3 0 3 4 . 5 ≥ 35B M IPrevalence of NAFLD 非酒精性脂肪性肝病的流行病學 ? 中國 NAFLD患病率在 10%~20%左右 ※ 尚缺乏全國性的流行病學資料 ※ 不同省份 /地區(qū)的患病率存在差別 ※ 同一地區(qū)不同職業(yè)人群的患病率也存在差別 Fan JG. J Hepatol 2022。 非酒精性脂肪性肝病 ? 非酒精性脂肪性肝?。?NAFLD） 是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的， 以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎（ NASH）和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感性與其發(fā)病關系密切。病理上包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種類型。其中磷脂 64%，甘油三脂 14%，脂肪酸 14%，膽固醇 8%。肝炎、 LC失代償 ↑ 九、癌抗原 125 (cancer antigen 125, CA125) 分布：宮頸、肺、頭頸部等鱗狀細胞癌胞漿中， 非角化癌細胞中最豐富 ——鱗癌標志物 (相關抗原 ) [Clinical value] increase 鱗癌：宮頸癌、肺癌、食道癌、頭頸部鱗癌 （療效、轉移、復發(fā)、預后等評估） 其他： LC、肝炎、肺炎、腎衰、結核 →SCC輕 ↑ 假陽性：汗液、唾液和其他體液污染 →SCC輕 ↑ 十、鱗狀上皮細胞癌抗原 (squamous cell carcinoma antigen, SCC) 分布：前列腺上皮細胞中（糖蛋白） ——前列腺癌標志物 (相關抗原 ) [Clinical value] increase 前列腺癌： 90~97%患者 ↑↑（療效、轉移或復發(fā)） 良性前列腺疾?。呵傲邢傺住⑶傲邢俜蚀?， 泌尿生殖系疾病輕度 ↑ TPSA/FPSA對判斷前列腺癌、前列腺肥大有意義 5%前列腺癌的 PSA（ ）； PSA+PAP→檢出率 ↑ 十一、前列腺特異性抗原 (prostate specific antigen, PSA) 水解前列腺分泌液中的磷酸酯 （糖蛋白） ——前列腺癌標志物 (相關抗原 ) [Clinical value] increase 前列腺癌， PAP↑（療效、轉移或復發(fā)） （對前列腺癌早期診斷意義不大） 良性前列腺疾?。呵傲邢傺住⑶傲邢俜蚀?， 泌尿生殖系疾病輕度 ↑ PAP+PSA→前列腺癌檢出率 ↑ 十二、前列腺酸性磷酸酶 (prostatic acid phosphatase, PAP) 由 3個亞基 (α, β, γ)組成 →5種同工酶 γ亞基同工酶 存在于神經(jīng)原和神經(jīng)內分泌細胞 ——小細胞肺癌 (SCLC)、神經(jīng)母細胞瘤標志物 [Clinical value] increase 1. 神經(jīng)母細胞瘤（ 90%以上），療效和復發(fā)指標 2. SCLC(80%以上 )，高特異高靈敏 （療效、轉移或復發(fā)） 3. 神經(jīng)內分泌腫瘤 (NEST)→NSE↑ 4. 正常紅細胞（溶血 →NSE↑） 十三、神經(jīng)元特異性烯醇化酶 (neuron specific enolase, NSE) 分布：胎盤和多數(shù)腫瘤細胞膜和胞漿中（骨架蛋白） ——非特異性腫瘤標志物 [Clinical value] increase 1. 許多惡性腫瘤：血 TPA↑（療效、轉移或復發(fā)） 2. TPA+CEA聯(lián)合檢測 →鑒別良惡性疾病 3. 良性疾?。?AH、 AP、肺炎、胃腸疾病時 TPA↑ 4. 妊娠后期 TPA↑ 十四、組織多肽抗原 (tissue polypeptide antigen, TPA) 鞘糖脂抗原 [Clinical value] increase 1. 胰腺癌、結腸癌 、胃癌 2. 非惡性腫瘤（ 5~33%） 3. 卵巢癌、子宮癌、肺癌 十五、癌抗原 242 (cancer antigen 242, CA242) 肝臟病檢驗項目的選擇 ALT AST GGT ALP 膽紅素 膽固醇 血清 蛋白 病毒 標志 腫瘤 標志 肝纖維化 健康體檢 ALT HBsAg 急性肝炎 ↑↑ ↑↑ +/ +/ 慢性肝炎 ↑ ↑ +/ +/ +/ 重癥肝炎 ↓/ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↓ +/ +/ 肝硬化 +/ +/ +/ +/ +/ +/ +/ 肝癌 +/ +/ +/ +/ +/ +/ +/ 膽道阻塞 ↑↑/ ↑↑/ ↑↑ ↑↑ 肝淤血 ↑ ↑/ ↑/ +/ 脂肪性肝病是 21世紀肝病領域面臨的新挑戰(zhàn) 脂肪肝的診斷及進展 前言 脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二位常見肝病，是二十一世紀肝病領域面臨的新挑戰(zhàn)。對 PHC敏感性和特異性較高，在 AFP（ ）時， GGT2陽性率 % →檢測 PHC →正確率 % GGT3： 低分子復合物，無意義 五、 ?谷氨酰轉移酶及同工酶 (?glutamyl transferase, GGT, ?GT) GGT同工酶 (isoenzymes of GGT) [Clinical value] 肝臟 ： 肝細胞壞死， LDH5↑+ LDH5LDH4 阻塞性黃疸， LDH4LDH5 心臟 ： AMI， LDH1和 LDH2↑， LDH1LDH2 腫瘤 ：肝癌： LDH4和 LDH5↑↑ 白血病： LDH3和 LDH4↑↑ 惡性貧血 ： LDH1↑↑+LDH1LDH2 其他 ：骨骼肌損傷 LDH5↑，肺梗死 LDH3↑ 胰腺炎 LDH3和 LDH1↑ 六、乳酸脫氫酶 及同工酶 (lactate dehydrogenase, LDH) 單胺氧化酶 (monoamine oxidase, MAO) 血清 MAO活性增高，與體內結締組織增生有關 脯氨酰羥化酶 (prolyl hydroxylase, PH) 膠原纖維合成酶 透明質酸酶 (hyaluronic acid, HA)細胞外間質成分 Ⅲ 型前膠原氨基末端肽 (amino terminal procollagen type Ⅲ peptide, NP Ⅲ P) 是纖維形成的活動性指標 肝臟纖維化的檢查指標 (hepatic fibrosis tests) 臟器分布：肝、腎、腦、胰、心臟 細胞分布：線粒體 血清 MAO活性與體內結締組織增生呈正相關 →肝臟纖維化程度 [Clinical value] increase 肝病： 大多數(shù)重癥肝硬化（或伴肝癌） →MAO?? 肝外疾?。?慢性心衰、糖尿病、甲亢等 一、單胺氧化酶 (monoamine oxidase , MAO) 膠原纖維合成酶 臟器纖維化 ?PH活性 ??釋放入血 肝纖維化 ?肝臟膠原纖維合成 ??血清 PH? [Clinical value] increase 肝纖維化 ： PH明顯 ? ?； HCC（多伴 LC） 明顯 ? ? 肝病隨訪及預后判斷： CH、 LC時 PH進行性 ?→肝細胞壞死及纖維化加重；反之病情好轉，治療有效 二、脯氨酰羥化酶 (prolyl hydroxylase , PH) HA由組織間質細胞合成、肝星狀細胞合成， 是細胞外間質成分 (ECM) 血清 HA能反映其合成能力 +肝竇內皮細胞功能 [Clinical value] increase 肝纖維化： 慢性肝病 ?肝內 HA合成 ?+對 HA清除 ↓ 肝實質受損： AHCH靜止期 CH活動期 LCPHC酒精性 LC 三、透